Bloqueio do Plano Intercostal do Serrátil Póstero-Superior para Analgesia em CABG Minimamente Invasivo sem Circulação Extracorpórea (CABG)

Introdução

A dor após cirurgia cardíaca é geralmente moderada a grave devido à esternotomia, retração esternal, colheita da artéria mamária interna, toracotomia/toracoscopia em abordagens minimamente invasivas e colocação de dreno torácico. A gestão adequada da dor reduz as complicações sistémicas e pulmonares relacionadas com a dor. A taquicardia e hipertensão secundárias à dor aumentam o consumo de oxigénio miocárdico e predispõem os doentes a instabilidade hemodinâmica.

Os protocolos de Recuperação Aprimorada Após Cirurgia (ERAS) visam reduzir o consumo de opioides e eliminar os efeitos adversos relacionados com opioides. Com a crescente consciencialização sobre o uso excessivo, tolerância e hiperalgesia induzida por opioides, as estratégias analgésicas poupadoras de opioides ganharam importância. O componente mais crítico da analgesia poupadora de opioides é o uso de técnicas de anestesia regional. As diretrizes de Gestão da Dor Pós-Operatória Específica do Procedimento (PROSPECT) recomendam bloqueios de plano como parte da gestão analgésica em cirurgias torácicas. A incidência de dor crónica grave no primeiro ano após esternotomia foi relatada em aproximadamente 35%. Várias técnicas de anestesia regional, incluindo anestesia epidural torácica, bloqueio paravertebral torácico e bloqueio intercostal paraesternal, têm sido utilizadas para analgesia pós-operatória em cirurgia cardíaca. No entanto, distúrbios de coagulação limitam a aplicação de bloqueios neuraxiais centrais. Bloqueios de plano fascial guiados por ultrassom têm, portanto, sido cada vez mais adotados em cirurgia cardíaca. Estes incluem bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB), bloqueio do plano do serrátil anterior, bloqueio paraesternal, bloqueio paravertebral (PVB), bloqueios dos nervos peitorais (PECS I-II) e bloqueio do plano intercostal superior posterior do serrátil (SPSIPB).

O bloqueio do plano intercostal superior posterior do serrátil (SPSIPB) guiado por ultrassom foi descrito pela primeira vez por Tulgar et al. em 2023 através de estudos cadavéricos e uma série de casos de cinco pacientes. Devido à sua ampla disseminação do anestésico local e extensa cobertura dermatomal sensorial (C3-T10), o SPSIPB tem sido cada vez mais utilizado em procedimentos cirúrgicos cervicais e torácicos.

Na nossa clínica, os procedimentos de revascularização do miocárdio (CABG) são realizados no coração batente, com o objetivo de acelerar a recuperação pós-operatória. A analgesia intraoperatória e pós-operatória eficaz facilita condições cirúrgicas ideais e gestão pós-operatória. Portanto, técnicas de anestesia regional são frequentemente empregadas para melhorar a eficácia analgésica. Neste estudo, pretendemos avaliar a eficácia do bloqueio do plano intercostal superior posterior do serrátil (SPSIPB) na gestão da analgesia pós-operatória para cirurgia de CABG sem circulação extracorpórea.

Materiais e Métodos

Este estudo prospetivo está planeado para ser realizado entre junho de 2025 e junho de 2026 no Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospital e incluirá 60 pacientes com 18 anos ou mais, classificados como ASA III, agendados para cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva sem circulação extracorpórea. Os critérios de exclusão incluem idade inferior a 18 anos, classificação ASA diferente de III, gravidez, cirurgia de emergência, história de trauma nas 24 horas anteriores, doenças neurológicas que afetem a consciência ou capacidade de decisão, distúrbios psiquiátricos que prejudiquem a capacidade de decisão, alergia a anestésicos locais, infeção cutânea no local da punção, índice de massa corporal >35 kg/m², peso corporal <42 kg e distúrbios de coagulação (tempo de protrombina-razão normalizada internacional >1,25, tempo de tromboplastina parcial ativada >35 s ou contagem de plaquetas <100.000/μL).

Sessenta pacientes elegíveis serão randomizados em dois grupos iguais usando um método de envelope selado: o grupo SPSIPB (n = 30) e o grupo controlo (n = 30). Todos os pacientes serão informados sobre o estudo, e o consentimento informado por escrito será obtido após fornecer informações detalhadas sobre o procedimento de bloqueio de plano. Antes de qualquer intervenção, todos os pacientes preencherão o questionário de Qualidade de Recuperação-15 (QoR-15). A pré-medicação será administrada na área de preparação pré-operatória após monitorização padrão e acesso intravenoso com uma cânula de 20-gauge, consistindo em midazolam intravenoso 0,03 mg/kg e fentanil 1 μg/kg. Todos os bloqueios serão realizados sob condições asséticas rigorosas enquanto os pacientes são monitorizados e recebem oxigénio suplementar via máscara facial.

Nenhum bloqueio de plano será realizado no grupo controlo. No grupo SPSIPB, os pacientes serão posicionados lateralmente com o lado cirúrgico para cima e o membro superior estendido sobre a cabeça. Após preparação assética, uma sonda de ultrassom linear de alta frequência será colocada sobre a escápula para identificar a espinha da escápula. A terceira costela será visualizada medialmente à escápula. Após identificar a costela, pleura e músculo serrátil posterior superior sobrejacente, a agulha será avançada até contactar com a terceira costela. Após hidrodissociação com 5 mL de solução salina isotónica, 30 mL de bupivacaína a 0,25% (1 mg/kg) serão injetados entre o músculo serrátil posterior superior e a terceira costela, com disseminação crânio-caudal confirmada sob orientação por ultrassom.

Será aplicada monitorização intraoperatória padrão, incluindo ECG, saturação periférica de oxigénio, pressão arterial invasiva, espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) e índice bispectral (BIS). A indução anestésica será realizada com propofol 2-2,5 mg/kg e rocurónio 1 mg/kg. Os pacientes serão intubados com um tubo endotraqueal de duplo lúmen, com colocação correta confirmada por broncoscopia. A manutenção da anestesia consistirá em sevoflurano (0,8-1 MAC) numa mistura de oxigénio-ar a 50% e infusão de remifentanil (0,01-0,1 μg/kg/min), com BIS mantido entre 40 e 60. A dose de remifentanil será aumentada para 0,1-2 μg/kg/min se a frequência cardíaca ou pressão arterial aumentarem mais de 20% em relação à linha de base. Ventilação protetora pulmonar com ventilação pulmonar única será aplicada conforme necessário.

Trinta minutos antes do final da cirurgia, todos os pacientes receberão tramadol intravenoso 1 mg/kg e paracetamol 1000 mg. O consumo intraoperatório de remifentanil, duração operatória, parâmetros hemodinâmicos e tempo até extubação serão registados. No pós-operatório, será iniciada analgesia controlada pelo paciente (PCA) com tramadol, preparada a uma concentração de 4 mg/mL num volume total de 100 mL, com dose em bolus de 2 mL, intervalo de bloqueio de 15 minutos e dose máxima de 4 horas de 100 mg.

Os escores de dor usando a escala numérica de avaliação (NRS; 0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável) serão avaliados aos 30 minutos pós-operatórios e às 1, 6, 12, 18 e 24 horas, tanto em repouso como durante a tosse. O tempo até a primeira analgesia de resgate, incidência de náuseas e vómitos pós-operatórios e outros efeitos adversos serão registados. Pacientes com NRS ≥4 apesar da PCA receberão paracetamol intravenoso 1000 mg como analgesia de resgate. O questionário QoR-15 será repetido às 24 horas pós-operatórias. A duração da estadia na unidade de cuidados intensivos e no hospital será documentada.

Tamanho da Amostra e Análise Estatística

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado usando o software G*Power v3.1.9.2. Com base num estudo semelhante de bloqueio de plano relatado na literatura, o consumo total de opioides (morfina) às 24 horas pós-operatórias foi significativamente menor no grupo de bloqueio do plano do eretor da espinha (3,13 ± 1,44 mg) em comparação com o grupo de bloqueio do plano do serrátil anterior (4,33 ± 1,69 mg). Com um nível de significância de 5% (α = 0,05) e um poder de 85% (1-β = 0,85), foi necessário um mínimo de 26 pacientes por grupo. Considerando uma potencial perda de dados de 20%, serão inscritos 30 pacientes por grupo (total n = 60).

As análises estatísticas serão realizadas usando o SPSS versão 27.0. As variáveis contínuas serão expressas como média ± desvio padrão, mediana, valores mínimos e máximos, enquanto as variáveis categóricas serão apresentadas como frequências e percentagens. A normalidade será avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk e gráficos de caixa. As comparações entre variáveis normalmente distribuídas serão conduzidas usando o teste t de Student, enquanto variáveis não normalmente distribuídas serão analisadas usando o teste U de Mann-Whitney. As variáveis categóricas serão comparadas usando o teste do qui-quadrado, teste exato de Fisher ou teste de Fisher-Freeman-Halton conforme apropriado. Um valor de p <0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Medidas de Resultado

Resultado Primário:

Comparação dos escores de Qualidade de Recuperação-15 (QoR-15).

Resultados Secundários:

Consumo intraoperatório de remifentanil, consumo pós-operatório de opioides, tempo até o primeiro pedido de analgésico, escores de dor NRS, tempo até extubação, duração da estadia na unidade de cuidados intensivos, duração da estadia hospitalar e incidência de complicações pós-operatórias (náuseas, vómitos, atelectasia).