Serratus Posterior Superior Intercostal -tason lohkaus anestesiassa off-pump vähäinvasiivisessa CABG:ssä (CABG)

Johdanto

Sydänleikkauksen jälkeinen kipu on yleensä kohtalaista vakavaan johtuen sternotomian, sternaalisen retraktion, sisäisen maitovalmoituksen keräämisestä, torakotomian/torakoskopian minimaalisesti invasiivisissa lähestymistavoissa ja rintaputken asettamisesta. Riittävä kivunhallinta vähentää kipuun liittyviä systemaattisia ja keuhkojen komplikaatioita. Kipuun liittyvä takykardia ja hypertensio lisäävät sydänlihaksen hapenkulutusta ja altistavat potilaita hemodynaamiselle epävakaudelle.

Leikkauksen jälkeisen toipumisen tehostamisen (ERAS) protokollat tähtäävät opioidien kulutuksen vähentämiseen ja opioidien aiheuttamien haittavaikutusten poistamiseen. Opioidien ylikäytön, toleranssin ja opioidien aiheuttaman hyperalgesian lisääntyessä tietoisuuden myötä opioidien säästävät kipulääkitysstrategiat ovat saaneet lisääntyvää merkitystä. Opioidien säästävän analgesian kriittisin osa on alueanestesiatekniikoiden käyttö. Menettelykohtaiset leikkauksen jälkeisen kivunhallinnan (PROSPECT) ohjeet suosittelevat tasolohkoja osana analgesian hallintaa rintakehän leikkauksissa. Vakavan kroonisen kivun esiintyvyys ensimmäisen vuoden aikana sternotomian jälkeen on raportoitu olevan noin 35 %. Eri alueanestesiatekniikoita, mukaan lukien rintakehän epiduraalianestesia, rintakehän paravertebraalinen lohko ja parasternalinen interkostaalilohko, on käytetty leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen sydänleikkauksissa. Kuitenkin veren hyytymishäiriöt rajoittavat keskushermoston neuraksiaalisia lohkoja. Ultraääniohjattuja faskiaalitasolohkoja on siksi yhä enemmän otettu käyttöön sydänleikkauksissa. Näihin kuuluvat erector spinae -tasolohko (ESPB), serratus anterior -tasolohko, parasternalinen lohko, paravertebraalinen lohko (PVB), pectoralis-hermolohkot (PECS I-II) ja serratus posterior superior -interkostaalitasolohko (SPSIPB).

Ultraääniohjattu SPSIPB kuvattiin ensimmäisen kerran Tulgar et al. vuonna 2023 ruumiinavaus- ja viiden potilaan tapaussarjatutkimusten kautta. Laajan paikallispuudutusaineen leviämisen ja laajan sensorisen dermatomiaalisen peittävyyden (C3-T10) vuoksi SPSIPB:ää on käytetty yhä enemmän kaulan ja rintakehän kirurgisissa toimenpiteissä.

Klinikallamme sepelvaltimon ohitusleikkauksia (CABG) tehdään lyömässä sydämessä tavoitteena nopeuttaa leikkauksen jälkeistä toipumista. Tehokas leikkauksen aikainen ja leikkauksen jälkeinen kivunlievitys helpottaa optimaalisia kirurgisia olosuhteita ja leikkauksen jälkeistä hoitoa. Siksi alueanestesiatekniikoita käytetään usein parantamaan kipulievityksen tehoa. Tässä tutkimuksessa pyrimme arvioimaan serratus posterior superior -interkostaalitasolohkon (SPSIPB) tehokkuutta leikkauksen jälkeisessä kivunhallinnassa sydämen ohitusleikkauksessa ilman sydän-keuhkokonetta.

Materiaalit ja menetelmät

Tämä prospektiivinen tutkimus on suunniteltu toteutettavaksi kesäkuun 2025 ja kesäkuun 2026 välillä Kartal Koşuyolun korkean erikoistumisen koulutus- ja tutkimussairaalassa, ja siihen sisällytetään 60 potilasta, jotka ovat 18-vuotiaita tai vanhempia, luokiteltu ASA III:ksi ja joille on suunniteltu sydämen ohitusleikkaus ilman sydän-keuhkokonetta minimaalisesti invasiivisesti. Poissulkemiskriteerit sisältävät alle 18 vuoden iän, ASA-luokituksen muun kuin III, raskauden, hätäleikkauksen, traumaattisen tapauksen edellisen 24 tunnin aikana, neurologiset sairaudet, jotka vaikuttavat tietoisuuteen tai päätöksentekokykyyn, psyykkiset häiriöt, jotka heikentävät päätöksentekokykyä, paikallispuudutusaineille allergian, ihotulehduksen pistokohdassa, painoindeksin >35 kg/m², ruumiinpainon <42 kg ja veren hyytymishäiriöt (protrombiiniaika-kansainvälinen normalisoitu suhde >1,25, aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika >35 s tai verihiutaleiden määrä <100 000/μL).

Kuusikymmentä kelvollista potilasta randomisoidaan kahdeksi yhtä suureksi ryhmäksi käyttäen sinetöidyn kirjekuoren menetelmää: SPSIPB-ryhmä (n = 30) ja kontrolliryhmä (n = 30). Kaikille potilaille kerrotaan tutkimuksesta, ja kirjallinen tietoon perustuva suostumus saadaan antaen yksityiskohtaista tietoa tasolohkotoimenpiteestä. Ennen mitään interventiota kaikki potilaat täyttävät Quality of Recovery-15 (QoR-15) -kyselyn. Esilääkitys annetaan leikkauksen esivalmistelualueella standardimonitoroinnin ja laskimonsisäisen pääsyn jälkeen 20-gauge kaniulalla, joka koostuu laskimonsisäisestä midatsolamista 0,03 mg/kg ja fentanyylistä 1 μg/kg. Kaikki lohkot suoritetaan tiukasti aseptisissä olosuhteissa, kun potilaita monitoroidaan ja heille annetaan lisähappea kasvonaamarin kautta.

Kontrolliryhmässä ei suoriteta tasolohkoa. SPSIPB-ryhmässä potilaat asetetaan kylkiasentoon leikkauspuoli ylöspäin ja yläraaja ojennettuna pään yli. Aseptisen valmistelun jälkeen korkeataajuinen lineaarinen ultraääniluotain asetetaan lapaluun päälle tunnistaakseen lapaluun selkärangan. Kolmas kylkiluu visualisoidaan lapaluun sisäpuolella. Kylkiluun, pleuran ja päällä olevan serratus posterior superior -lihaksen tunnistamisen jälkeen neula edistetään, kunnes kosketus kolmanteen kylkiluuhun saavutetaan. Vesidissektion jälkeen 5 ml isotonista suolaliuosta, 30 ml 0,25 % bupivakaiinia (1 mg/kg) ruiskutetaan serratus posterior superior -lihaksen ja kolmannen kylkiluun väliin, ja kranio-kaudaalinen leviäminen varmistetaan ultraääniohjauksella.

Standardileikkauksen aikainen monitorointi, mukaan lukien EKG, perifeerinen happikyllästys, invasiivinen verenpainemittaus, lähi-infrapunaspektroskopia (NIRS) ja bispektri-indeksi (BIS), sovelletaan. Anestesian induktio saavutetaan propofolilla 2-2,5 mg/kg ja rokuroniumilla 1 mg/kg. Potilaat intuboidaan kaksiluokkaisella endotraakaliputkella, ja oikea sijoitus varmistetaan bronkoskopialla. Anestesian ylläpito koostuu sevofluraanista (0,8-1 MAC) 50 % hapen-ilma-seoksessa ja remifentaniili-infuusiosta (0,01-0,1 μg/kg/min), ja BIS pidetään 40–60 välillä. Remifentaniilin annosta lisätään 0,1-2 μg/kg/min, jos syke tai verenpaine nousee yli 20 % perusarvosta. Keuhkoja suojaava hengitys yksikeuhkohengityksellä sovelletaan tarvittaessa.

Kolme kymmentä minuuttia ennen leikkauksen loppua kaikki potilaat saavat laskimonsisäistä tramadolia 1 mg/kg ja parasetamolia 1000 mg. Leikkauksen aikainen remifentaniilin kulutus, leikkauksen kesto, hemodynaamiset parametrit ja ekstubaatioaika tallennetaan. Leikkauksen jälkeen potilaan ohjaama kipulievitys (PCA) tramadolilla aloitetaan, valmistettuna pitoisuudella 4 mg/ml kokonaistilavuudessa 100 ml, 2 ml bolusannoksella, 15 minuutin lukkiutumisvälillä ja 4 tunnin maksimiannoksella 100 mg.

Kipupisteet numeerisella arviointiasteikolla (NRS; 0 = ei kipua, 10 = pahin mahdollinen kipu) arvioidaan leikkauksen jälkeen 30 minuutin kohdalla ja 1, 6, 12, 18 ja 24 tunnin kohdalla sekä levossa että yskäessä. Ensimmäisen pelastusanalgesian aika, leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyvyys ja muut haittavaikutukset tallennetaan. Potilaat, joilla NRS ≥4 PCA:sta huolimatta, saavat laskimonsisäistä parasetamolia 1000 mg pelastusanalgesiana. QoR-15 -kysely toistetaan leikkauksen jälkeen 24 tunnin kohdalla. Teho-osastolla ja sairaalassa oleskelun kesto dokumentoidaan.

Otoskoko ja tilastollinen analyysi

Otoskoon laskenta suoritettiin käyttäen G*Power v3.1.9.2 -ohjelmistoa. Perustuen kirjallisuudessa raportoituun samankaltaiseen tasolohkotutkimukseen, leikkauksen jälkeinen 24 tunnin kokonaisopioidin (morfiiini) kulutus oli merkitsevästi alhaisempi erector spinae -tasolohkoryhmässä (3,13 ± 1,44 mg) verrattuna serratus anterior -tasolohkoryhmään (4,33 ± 1,69 mg). Merkittävyystasolla 5 % (α = 0,05) ja voimalla 85 % (1-β = 0,85) vaadittiin vähintään 26 potilasta per ryhmä. Ottaen huomioon mahdollisen 20 % datan menetyksen, 30 potilasta per ryhmä (yhteensä n = 60) otetaan mukaan.

Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttäen SPSS-versiota 27.0. Jatkuvat muuttujat ilmaistaan keskiarvona ± keskihajontana, mediaanina, minimi- ja maksimiarvoina, kun taas luokitellut muuttujat esitetään frekvensseinä ja prosentteina. Normaalisuus arvioidaan Shapiro-Wilk -testillä ja laatikko- ja viiksikuvaajilla. Normaalisti jakautuneiden muuttujien vertailut suoritetaan Studentin t-testillä, kun taas ei-normaalisti jakautuneita muuttujia analysoidaan Mann-Whitney U -testillä. Luokitellut muuttujat verrataan chi-neliötestillä, Fisherin tarkalla testillä tai Fisher-Freeman-Halton -testillä tarpeen mukaan. P-arvo <0,05 katsotaan tilastollisesti merkitsevästi.

Tuloksen mittarit

Ensisijainen tulos:

Quality of Recovery-15 (QoR-15) -pisteiden vertailu.

Toissijaiset tulokset:

Leikkauksen aikainen remifentaniilin kulutus, leikkauksen jälkeinen opioidin kulutus, ensimmäisen analgesian pyynnön aika, NRS-kipupisteet, ekstubaatioaika, teho-osastolla oleskelun kesto, sairaalassa oleskelun kesto ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden (pahoinvointi, oksentelu, atelektaasi) esiintyvyys.