Bloqueo del Plano Intercostal del Serrato Posterior Superior para Analgesia en CABG Mínimamente Invasivo sin Circulación Extracorpórea (CABG)

Introducción

El dolor después de la cirugía cardíaca suele ser de moderado a severo debido a la esternotomía, la retracción esternal, la extracción de la arteria mamaria interna, la toracotomía/toracoscopia en abordajes mínimamente invasivos y la colocación del tubo torácico. Un manejo adecuado del dolor reduce las complicaciones sistémicas y pulmonares relacionadas con el dolor. La taquicardia y la hipertensión secundarias al dolor aumentan el consumo de oxígeno miocárdico y predisponen a los pacientes a inestabilidad hemodinámica.

Los protocolos de Recuperación Intensificada Después de la Cirugía (ERAS) tienen como objetivo reducir el consumo de opioides y eliminar los efectos adversos relacionados con los opioides. Con la creciente conciencia del uso excesivo de opioides, la tolerancia y la hiperalgesia inducida por opioides, las estrategias analgésicas que ahorran opioides han ganado importancia. El componente más crítico de la analgesia que ahorra opioides es el uso de técnicas de anestesia regional. Las guías de Manejo del Dolor Postoperatorio Específico del Procedimiento (PROSPECT) recomiendan los bloqueos de planos como parte del manejo analgésico en cirugías torácicas. Se ha reportado que la incidencia de dolor crónico severo dentro del primer año después de la esternotomía es aproximadamente del 35%. Se han utilizado varias técnicas de anestesia regional, incluyendo la anestesia epidural torácica, el bloqueo paravertebral torácico y el bloqueo intercostal paraesternal, para la analgesia postoperatoria en cirugía cardíaca. Sin embargo, los trastornos de la coagulación limitan la aplicación de los bloqueos del eje neural central. Por lo tanto, los bloqueos de planos fasciales guiados por ultrasonido se han adoptado cada vez más en cirugía cardíaca. Estos incluyen el bloqueo del plano del erector de la columna (ESPB), el bloqueo del plano del serrato anterior, el bloqueo paraesternal, el bloqueo paravertebral (PVB), los bloqueos de los nervios pectorales (PECS I-II) y el bloqueo del plano intercostal superior posterior del serrato (SPSIPB).

El bloqueo del plano intercostal superior posterior del serrato guiado por ultrasonido fue descrito por primera vez por Tulgar et al. en 2023 a través de estudios cadavéricos y una serie de casos de cinco pacientes. Debido a su amplia difusión del anestésico local y extensa cobertura dermatomal sensorial (C3-T10), el SPSIPB se ha utilizado cada vez más en procedimientos quirúrgicos cervicales y torácicos.

En nuestra clínica, los procedimientos de cirugía de revascularización coronaria (CABG) se realizan en el corazón latiente, con el objetivo de acelerar la recuperación postoperatoria. Una analgesia intraoperatoria y postoperatoria efectiva facilita condiciones quirúrgicas óptimas y el manejo postoperatorio. Por lo tanto, las técnicas de anestesia regional se emplean con frecuencia para mejorar la eficacia analgésica. En este estudio, nuestro objetivo fue evaluar la efectividad del bloqueo del plano intercostal superior posterior del serrato (SPSIPB) en el manejo de la analgesia postoperatoria para la cirugía de CABG sin bomba.

Materiales y Métodos

Este estudio prospectivo está planeado para realizarse entre junio de 2025 y junio de 2026 en el Hospital de Formación e Investigación de Alta Especialización Kartal Koşuyolu e incluirá a 60 pacientes de 18 años o más, clasificados como ASA III, programados para cirugía de revascularización coronaria mínimamente invasiva sin bomba. Los criterios de exclusión incluyen edad menor de 18 años, clasificación ASA distinta de III, embarazo, cirugía de emergencia, antecedentes de trauma dentro de las 24 horas previas, enfermedades neurológicas que afecten la conciencia o la capacidad de toma de decisiones, trastornos psiquiátricos que afecten la capacidad de toma de decisiones, alergia a los anestésicos locales, infección de la piel en el sitio de punción, índice de masa corporal >35 kg/m², peso corporal <42 kg y trastornos de la coagulación (tiempo de protrombina-relación normalizada internacional >1.25, tiempo de tromboplastina parcial activada >35 s o recuento de plaquetas <100.000/μL).

Se aleatorizará a sesenta pacientes elegibles en dos grupos iguales utilizando un método de sobres sellados: el grupo SPSIPB (n = 30) y el grupo control (n = 30). Se informará a todos los pacientes sobre el estudio y se obtendrá el consentimiento informado por escrito después de proporcionar información detallada sobre el procedimiento de bloqueo de plano. Antes de cualquier intervención, todos los pacientes completarán el cuestionario de Calidad de Recuperación-15 (QoR-15). Se administrará premedicación en el área de preparación preoperatoria después del monitoreo estándar y el acceso intravenoso con una cánula de 20 gauge, consistente en midazolam intravenoso 0.03 mg/kg y fentanilo 1 μg/kg. Todos los bloqueos se realizarán bajo estrictas condiciones asépticas mientras los pacientes son monitoreados y reciben oxígeno suplementario a través de una mascarilla.

No se realizará ningún bloqueo de plano en el grupo control. En el grupo SPSIPB, los pacientes se colocarán en posición lateral con el lado quirúrgico hacia arriba y la extremidad superior extendida sobre la cabeza. Después de la preparación aséptica, se colocará una sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia sobre la escápula para identificar la espina de la escápula. Se visualizará la tercera costilla medial a la escápula. Después de identificar la costilla, la pleura y el músculo serrato posterior superior suprayacente, se avanzará la aguja hasta lograr contacto con la tercera costilla. Tras la hidrodisección con 5 mL de solución salina isotónica, se inyectarán 30 mL de bupivacaína al 0.25% (1 mg/kg) entre el músculo serrato posterior superior y la tercera costilla, confirmándose la difusión craneocaudal bajo guía ecográfica.

Se aplicará monitoreo intraoperatorio estándar, incluyendo ECG, saturación de oxígeno periférica, presión arterial invasiva, espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) e índice biespectral (BIS). La inducción de la anestesia se logrará con propofol 2-2.5 mg/kg y rocuronio 1 mg/kg. Los pacientes serán intubados con un tubo endotraqueal de doble luz, confirmándose la colocación correcta mediante broncoscopia. El mantenimiento de la anestesia consistirá en sevoflurano (0.8-1 MAC) en una mezcla de oxígeno-aire al 50% e infusión de remifentanilo (0.01-0.1 μg/kg/min), manteniendo el BIS entre 40 y 60. La dosis de remifentanilo se aumentará a 0.1-2 μg/kg/min si la frecuencia cardíaca o la presión arterial aumentan más del 20% desde la línea base. Se aplicará ventilación protectora pulmonar con ventilación unipulmonar según sea necesario.

Treinta minutos antes del final de la cirugía, todos los pacientes recibirán tramadol intravenoso 1 mg/kg y paracetamol 1000 mg. Se registrarán el consumo intraoperatorio de remifentanilo, la duración de la operación, los parámetros hemodinámicos y el tiempo hasta la extubación. Postoperatoriamente, se iniciará analgesia controlada por el paciente (PCA) con tramadol, preparada a una concentración de 4 mg/mL en un volumen total de 100 mL, con una dosis en bolo de 2 mL, un intervalo de bloqueo de 15 minutos y una dosis máxima de 4 horas de 100 mg.

Las puntuaciones de dolor utilizando la escala numérica de calificación (NRS; 0 = sin dolor, 10 = el peor dolor imaginable) se evaluarán a los 30 minutos postoperatorios y a las 1, 6, 12, 18 y 24 horas, tanto en reposo como durante la tos. Se registrarán el tiempo hasta la primera analgesia de rescate, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios y otros efectos adversos. Los pacientes con NRS ≥4 a pesar de la PCA recibirán paracetamol intravenoso 1000 mg como analgesia de rescate. El cuestionario QoR-15 se repetirá a las 24 horas postoperatorias. Se documentará la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital.

Tamaño de la Muestra y Análisis Estadístico

El cálculo del tamaño de la muestra se realizó utilizando el software G*Power v3.1.9.2. Basado en un estudio similar de bloqueo de plano reportado en la literatura, el consumo total de opioides (morfina) a las 24 horas postoperatorias fue significativamente menor en el grupo de bloqueo del plano del erector de la columna (3.13 ± 1.44 mg) en comparación con el grupo de bloqueo del plano del serrato anterior (4.33 ± 1.69 mg). Con un nivel de significancia del 5% (α = 0.05) y una potencia del 85% (1-β = 0.85), se requirió un mínimo de 26 pacientes por grupo. Considerando una posible pérdida de datos del 20%, se incluirán 30 pacientes por grupo (total n = 60).

Los análisis estadísticos se realizarán utilizando SPSS versión 27.0. Las variables continuas se expresarán como media ± desviación estándar, mediana, valores mínimos y máximos, mientras que las variables categóricas se presentarán como frecuencias y porcentajes. La normalidad se evaluará utilizando la prueba de Shapiro-Wilk y gráficos de caja. Las comparaciones entre variables normalmente distribuidas se realizarán utilizando la prueba t de Student, mientras que las variables no distribuidas normalmente se analizarán utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararán utilizando la prueba de chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher o la prueba de Fisher-Freeman-Halton según corresponda. Un valor de p <0.05 se considerará estadísticamente significativo.

Medidas de Resultado

Resultado Principal:

Comparación de las puntuaciones de Calidad de Recuperación-15 (QoR-15).

Resultados Secundarios:

Consumo intraoperatorio de remifentanilo, consumo postoperatorio de opioides, tiempo hasta la primera solicitud de analgésico, puntuaciones de dolor NRS, tiempo hasta la extubación, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, duración de la estancia hospitalaria e incidencia de complicaciones postoperatorias (náuseas, vómitos, atelectasia).