Bloc du plan intercostal du muscle dentelé postérieur supérieur pour l'analgésie dans le pontage aorto-coronarien minimalement invasif sans circulation extracorporelle (CABG)

Introduction

La douleur après une chirurgie cardiaque est généralement modérée à sévère en raison de la sternotomie, de la rétraction sternale, du prélèvement de l'artère mammaire interne, de la thoracotomie/thoracoscopie dans les approches minimalement invasives et de la mise en place d'un drain thoracique. Une gestion adéquate de la douleur réduit les complications systémiques et pulmonaires liées à la douleur. La tachycardie et l'hypertension secondaires à la douleur augmentent la consommation d'oxygène myocardique et prédisposent les patients à une instabilité hémodynamique.

Les protocoles de Récupération Améliorée Après Chirurgie (ERAS) visent à réduire la consommation d'opioïdes et à éliminer les effets indésirables liés aux opioïdes. Avec la prise de conscience croissante de la surutilisation des opioïdes, de la tolérance et de l'hyperalgésie induite par les opioïdes, les stratégies analgésiques épargnant les opioïdes ont gagné en importance. Le composant le plus critique de l'analgésie épargnant les opioïdes est l'utilisation de techniques d'anesthésie régionale. Les recommandations PROSPECT (Procedure-Specific Postoperative Pain Management) préconisent les blocs de plans comme partie intégrante de la gestion analgésique dans les chirurgies thoraciques. L'incidence de douleurs chroniques sévères dans la première année après une sternotomie a été rapportée à environ 35 %. Diverses techniques d'anesthésie régionale, incluant l'anesthésie péridurale thoracique, le bloc paravertébral thoracique et le bloc intercostal parasternal, ont été utilisées pour l'analgésie postopératoire en chirurgie cardiaque. Cependant, les troubles de la coagulation limitent l'application des blocs neuraxiaux centraux. Les blocs de plans fasciaux guidés par échographie ont donc été de plus en plus adoptés en chirurgie cardiaque. Ceux-ci incluent le bloc du plan des muscles érecteurs du rachis (ESPB), le bloc du plan du muscle dentelé antérieur, le bloc parasternal, le bloc paravertébral (PVB), les blocs des nerfs pectoraux (PECS I-II) et le bloc du plan intercostal du muscle dentelé postérieur supérieur (SPSIPB).

Le bloc SPSIPB guidé par échographie a été décrit pour la première fois par Tulgar et al. en 2023 via des études cadavériques et une série de cas de cinq patients. En raison de sa large diffusion de l'anesthésique local et de sa couverture dermatomique sensorielle étendue (C3-T10), le SPSIPB a été de plus en plus utilisé dans les procédures chirurgicales cervicales et thoraciques.

Dans notre clinique, les procédures de pontage aorto-coronarien (PAC) sont réalisées sur le cœur battant, dans le but d'accélérer la récupération postopératoire. Une analgésie peropératoire et postopératoire efficace facilite des conditions chirurgicales optimales et une prise en charge postopératoire adéquate. Par conséquent, les techniques d'anesthésie régionale sont fréquemment employées pour améliorer l'efficacité analgésique. Dans cette étude, nous avons cherché à évaluer l'efficacité du bloc du plan intercostal du muscle dentelé postérieur supérieur (SPSIPB) dans la gestion de l'analgésie postopératoire pour la chirurgie de PAC sans circulation extracorporelle.

Matériels et Méthodes

Cette étude prospective est prévue pour être menée entre juin 2025 et juin 2026 à l'Hôpital de Formation et de Recherche de Spécialisation Élevée Kartal Koşuyolu et inclura 60 patients âgés de 18 ans ou plus, classés ASA III, programmés pour une chirurgie de pontage coronarien minimalement invasive sans circulation extracorporelle. Les critères d'exclusion comprennent l'âge inférieur à 18 ans, une classification ASA autre que III, la grossesse, la chirurgie d'urgence, un antécédent de traumatisme dans les 24 heures précédentes, des maladies neurologiques affectant la conscience ou la capacité de décision, des troubles psychiatriques altérant la capacité de décision, une allergie aux anesthésiques locaux, une infection cutanée au site de ponction, un indice de masse corporelle >35 kg/m², un poids corporel <42 kg, et des troubles de la coagulation (temps de prothrombine-INR >1,25, temps de céphaline activée >35 s, ou numération plaquettaire <100 000/μL).

Soixante patients éligibles seront randomisés en deux groupes égaux en utilisant une méthode d'enveloppe scellée : le groupe SPSIPB (n = 30) et le groupe témoin (n = 30). Tous les patients seront informés sur l'étude, et un consentement éclairé écrit sera obtenu après avoir fourni des informations détaillées concernant la procédure de bloc de plan. Avant toute intervention, tous les patients rempliront le questionnaire de Qualité de Récupération-15 (QoR-15). Une prémédication sera administrée dans la zone de préparation préopératoire après une surveillance standard et un accès intraveineux avec une canule de 20 G, consistant en midazolam intraveineux 0,03 mg/kg et fentanyl 1 μg/kg. Tous les blocs seront réalisés dans des conditions d'asepsie stricte pendant que les patients sont surveillés et reçoivent de l'oxygène supplémentaire via un masque facial.

Aucun bloc de plan ne sera réalisé dans le groupe témoin. Dans le groupe SPSIPB, les patients seront positionnés latéralement avec le côté chirurgical vers le haut et le membre supérieur étendu au-dessus de la tête. Après préparation aseptique, une sonde d'échographie linéaire haute fréquence sera placée sur l'omoplate pour identifier l'épine de l'omoplate. La troisième côte sera visualisée médialement à l'omoplate. Après identification de la côte, de la plèvre et du muscle dentelé postérieur supérieur sus-jacent, l'aiguille sera avancée jusqu'à ce qu'un contact avec la troisième côte soit établi. Suite à l'hydrodissection avec 5 mL de sérum physiologique isotonique, 30 mL de bupivacaïne à 0,25 % (1 mg/kg) seront injectés entre le muscle dentelé postérieur supérieur et la troisième côte, avec une diffusion cranio-caudale confirmée sous guidage échographique.

Une surveillance peropératoire standard, incluant ECG, saturation périphérique en oxygène, pression artérielle invasive invasive, spectroscopie proche infrarouge (NIRS) et index bispectral (BIS), sera appliquée. L'induction de l'anesthésie sera réalisée avec du propofol 2-2,5 mg/kg et du rocuronium 1 mg/kg. Les patients seront intubés avec une sonde endotrachéale à double lumière, le placement correct étant confirmé par bronchoscopie. Le maintien de l'anesthésie consistera en du sévoflurane (0,8-1 MAC) dans un mélange oxygène-air à 50 % et une perfusion de rémifentanil (0,01-0,1 μg/kg/min), avec le BIS maintenu entre 40 et 60. La dose de rémifentanil sera augmentée à 0,1-2 μg/kg/min si la fréquence cardiaque ou la pression artérielle augmente de plus de 20 % par rapport aux valeurs de base. Une ventilation protectrice du poumon avec ventilation unipulmonaire sera appliquée selon les besoins.

Trente minutes avant la fin de la chirurgie, tous les patients recevront du tramadol intraveineux 1 mg/kg et du paracétamol 1000 mg. La consommation peropératoire de rémifentanil, la durée opératoire, les paramètres hémodynamiques et le temps jusqu'à l'extubation seront enregistrés. En postopératoire, une analgésie contrôlée par le patient (PCA) avec du tramadol sera initiée, préparée à une concentration de 4 mg/mL dans un volume total de 100 mL, avec une dose de bolus de 2 mL, un intervalle de blocage de 15 minutes et une dose maximale de 100 mg sur 4 heures.

Les scores de douleur utilisant l'échelle d'évaluation numérique (NRS ; 0 = aucune douleur, 10 = pire douleur imaginable) seront évalués à 30 minutes postopératoires et à 1, 6, 12, 18 et 24 heures, à la fois au repos et pendant la toux. Le temps jusqu'à la première analgésie de secours, l'incidence des nausées et vomissements postopératoires, et d'autres effets indésirables seront enregistrés. Les patients avec un NRS ≥4 malgré la PCA recevront du paracétamol intraveineux 1000 mg comme analgésie de secours. Le questionnaire QoR-15 sera répété à 24 heures postopératoires. La durée de séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital sera documentée.

Taille de l'Échantillon et Analyse Statistique

Le calcul de la taille de l'échantillon a été réalisé en utilisant le logiciel G*Power v3.1.9.2. Sur la base d'une étude similaire de bloc de plan rapportée dans la littérature, la consommation totale d'opioïdes (morphine) sur 24 heures postopératoires était significativement plus faible dans le groupe de bloc du plan des muscles érecteurs du rachis (3,13 ± 1,44 mg) par rapport au groupe de bloc du plan du muscle dentelé antérieur (4,33 ± 1,69 mg). Avec un niveau de significativité de 5 % (α = 0,05) et une puissance de 85 % (1-β = 0,85), un minimum de 26 patients par groupe était requis. En considérant une perte de données potentielle de 20 %, 30 patients par groupe (total n = 60) seront inclus.

Les analyses statistiques seront effectuées en utilisant SPSS version 27.0. Les variables continues seront exprimées en moyenne ± écart-type, médiane, valeurs minimales et maximales, tandis que les variables catégorielles seront présentées en fréquences et pourcentages. La normalité sera évaluée en utilisant le test de Shapiro-Wilk et les diagrammes en boîte. Les comparaisons entre les variables normalement distribuées seront menées en utilisant le test t de Student, tandis que les variables non normalement distribuées seront analysées en utilisant le test U de Mann-Whitney. Les variables catégorielles seront comparées en utilisant le test du chi-carré, le test exact de Fisher ou le test de Fisher-Freeman-Halton, selon le cas. Une valeur p <0,05 sera considérée comme statistiquement significative.

Mesures de Résultat

Résultat Principal :

Comparaison des scores de Qualité de Récupération-15 (QoR-15).

Résultats Secondaires :

Consommation peropératoire de rémifentanil, consommation postopératoire d'opioïdes, temps jusqu'à la première demande d'analgésique, scores de douleur NRS, temps jusqu'à l'extubation, durée de séjour en unité de soins intensifs, durée de séjour à l'hôpital et incidence des complications postopératoires (nausées, vomissements, atélectasie).