Serratus Posterior Superior Intercostal Plane Block for Analgesia in Off-Pump Minimally Invasive CABG (CABG)

引言

心脏手术后疼痛通常为中重度，这源于胸骨切开、胸骨牵开、内乳动脉获取、微创入路中的胸腔镜/胸腔镜手术以及胸腔引流管置入。充分的疼痛管理可减少与疼痛相关的全身性和肺部并发症。继发于疼痛的心动过速和高血压会增加心肌耗氧量，使患者易出现血流动力学不稳定。

加速康复外科（ERAS）协议旨在减少阿片类药物用量并消除阿片类药物相关不良反应。随着对阿片类药物滥用、耐受性及阿片类药物诱导的痛觉过敏的认识加深，阿片类药物节约型镇痛策略日益重要。阿片类药物节约型镇痛最关键的部分是使用区域麻醉技术。手术特异性术后疼痛管理（PROSPECT）指南推荐将平面阻滞作为胸外科手术镇痛管理的一部分。据报道，胸骨切开术后第一年内严重慢性疼痛的发生率约为35%。多种区域麻醉技术，包括胸段硬膜外麻醉、胸椎旁阻滞和胸骨旁肋间阻滞，已用于心脏手术的术后镇痛。然而，凝血功能障碍限制了中枢神经轴阻滞的应用。因此，超声引导的筋膜平面阻滞在心脏手术中的应用日益增多。这些包括竖脊肌平面阻滞（ESPB）、前锯肌平面阻滞、胸骨旁阻滞、椎旁阻滞（PVB）、胸肌神经阻滞（PECS I-II）以及后上锯肌肋间平面阻滞（SPSIPB）。

超声引导的SPSIPB首次由Tulgar等人于2023年通过尸体研究和五例患者病例系列报道描述。由于其广泛的局部麻醉药扩散和广泛的皮节感觉覆盖范围（C3-T10），SPSIPB在颈部和胸部外科手术中的应用日益增多。

在我院，冠状动脉旁路移植术（CABG）在跳动的心脏上进行，旨在加速术后恢复。有效的术中和术后镇痛有助于创造最佳的手术条件和术后管理。因此，常采用区域麻醉技术以增强镇痛效果。在本研究中，我们旨在评估后上锯肌肋间平面阻滞（SPSIPB）在非体外循环CABG手术术后镇痛管理中的有效性。

材料与方法

这项前瞻性研究计划于2025年6月至2026年6月在Kartal Koşuyolu高级专科培训与研究医院进行，将纳入60名年龄≥18岁、ASA分级为III级、计划接受非体外循环微创冠状动脉旁路移植手术的患者。排除标准包括年龄<18岁、ASA分级非III级、妊娠、急诊手术、过去24小时内有外伤史、影响意识或决策能力的神经系统疾病、损害决策能力的精神疾病、局部麻醉药过敏、穿刺部位皮肤感染、体重指数>35 kg/m²、体重<42 kg以及凝血功能障碍（凝血酶原时间-国际标准化比值>1.25、活化部分凝血活酶时间>35秒或血小板计数<100,000/μL）。

60名符合条件的患者将使用密封信封法随机分为两组：SPSIPB组（n=30）和对照组（n=30）。所有患者将被告知研究内容，并在提供平面阻滞程序的详细信息后获取书面知情同意。在任何干预前，所有患者将完成恢复质量-15（QoR-15）问卷。术前用药将在术前准备区进行，在标准监测和20号套管针静脉通路建立后，给予静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg和芬太尼1 μg/kg。所有阻滞将在严格无菌条件下进行，同时患者接受监测并通过面罩吸氧。

对照组不进行任何平面阻滞。在SPSIPB组，患者将取侧卧位，手术侧向上，上肢伸展过头。无菌准备后，将高频线性超声探头置于肩胛骨上以识别肩胛冈。将在肩胛骨内侧观察第三肋骨。识别肋骨、胸膜和覆盖的后上锯肌后，将进针直至接触第三肋骨。在用5 mL等渗盐水进行水分离后，将在后上锯肌与第三肋骨之间注射30 mL 0.25%布比卡因（1 mg/kg），并在超声引导下确认头尾扩散。

将应用标准术中监测，包括心电图、外周血氧饱和度、有创动脉血压、近红外光谱（NIRS）和脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导将使用丙泊酚2-2.5 mg/kg和罗库溴铵1 mg/kg。患者将使用双腔气管导管插管，通过支气管镜确认正确放置。麻醉维持将包括七氟烷（0.8-1 MAC）在50%氧气-空气混合物中以及瑞芬太尼输注（0.01-0.1 μg/kg/min），BIS维持在40-60之间。如果心率或动脉血压较基线增加超过20%，瑞芬太尼剂量将增加至0.1-2 μg/kg/min。将根据需要应用单肺通气的肺保护性通气。

手术结束前30分钟，所有患者将接受静脉注射曲马多1 mg/kg和扑热息痛1000 mg。将记录术中瑞芬太尼用量、手术持续时间、血流动力学参数和拔管时间。术后，将启动患者自控镇痛（PCA），使用曲马多，浓度为4 mg/mL，总体积100 mL，单次剂量2 mL，锁定间隔15分钟，4小时最大剂量100 mg。

将在术后30分钟及1、6、12、18和24小时评估静息和咳嗽时的疼痛评分，使用数字评分量表（NRS；0=无痛，10=可想象的最痛）。将记录首次救援镇痛时间、术后恶心呕吐发生率及其他不良反应。尽管使用PCA但NRS≥4的患者将接受静脉注射扑热息痛1000 mg作为救援镇痛。QoR-15问卷将在术后24小时重复进行。将记录重症监护室和医院的住院时间。

样本量与统计分析

样本量计算使用G*Power v3.1.9.2软件进行。基于文献报道的一项类似平面阻滞研究，竖脊肌平面阻滞组术后24小时总阿片类药物（吗啡）用量（3.13±1.44 mg）显著低于前锯肌平面阻滞组（4.33±1.69 mg）。在显著性水平为5%（α=0.05）和检验效能为85%（1-β=0.85）的条件下，每组至少需要26名患者。考虑到可能20%的数据丢失，将每组纳入30名患者（总计n=60）。

统计分析将使用SPSS 27.0版进行。连续变量将以均值±标准差、中位数、最小值和最大值表示，而分类变量将以频数和百分比表示。正态性将使用Shapiro-Wilk检验和箱线图评估。正态分布变量之间的比较将使用Student t检验，而非正态分布变量将使用Mann-Whitney U检验分析。分类变量将酌情使用卡方检验、Fisher精确检验或Fisher-Freeman-Halton检验进行比较。p值<0.05将被认为具有统计学显著性。

结局指标

主要结局：

恢复质量-15（QoR-15）评分的比较。

次要结局：

术中瑞芬太尼用量、术后阿片类药物用量、首次镇痛请求时间、NRS疼痛评分、拔管时间、重症监护室住院时间、医院住院时间以及术后并发症（恶心、呕吐、肺不张）的发生率。