Blocco Intercostale del Piano del Serrato Posteriore Superiore per l'Analgesia nel CABG Mininvasivo a Cuore Battente (CABG)

Introduzione

Il dolore dopo la chirurgia cardiaca è comunemente da moderato a severo a causa della sternotomia, della retrazione sternale, del prelievo dell'arteria mammaria interna, della toracotomia/toracoscopia negli approcci minimamente invasivi e del posizionamento del drenaggio toracico. Una gestione adeguata del dolore riduce le complicanze sistemiche e polmonari correlate al dolore. La tachicardia e l'ipertensione secondarie al dolore aumentano il consumo di ossigeno miocardico e predispongono i pazienti all'instabilità emodinamica.

I protocolli di Recupero Avanzato dopo la Chirurgia (ERAS) mirano a ridurre il consumo di oppioidi ed eliminare gli effetti avversi correlati agli oppioidi. Con la crescente consapevolezza del sovrautilizzo degli oppioidi, della tolleranza e dell'iperalgesia indotta da oppioidi, le strategie analgesiche risparmianti di oppioidi hanno acquisito importanza. La componente più critica dell'analgesia risparmiante di oppioidi è l'uso di tecniche di anestesia regionale. Le linee guida per la Gestione del Dolore Postoperatorio Specifica per Procedura (PROSPECT) raccomandano i blocchi dei piani come parte della gestione analgesica nelle chirurgie toraciche. L'incidenza del dolore cronico severo entro il primo anno dalla sternotomia è stata riportata essere approssimativamente del 35%. Varie tecniche di anestesia regionale, inclusa l'anestesia epidurale toracica, il blocco paravertebrale toracico e il blocco intercostale parasternal, sono state utilizzate per l'analgesia postoperatoria nella chirurgia cardiaca. Tuttavia, i disturbi della coagulazione limitano l'applicazione dei blocchi neuraxiali centrali. I blocchi dei piani fasciali guidati da ecografia sono quindi stati sempre più adottati nella chirurgia cardiaca. Questi includono il blocco del piano dell'erettore spinale (ESPB), il blocco del piano del muscolo dentato anteriore, il blocco parasternal, il blocco paravertebrale (PVB), i blocchi dei nervi pettorali (PECS I-II) e il blocco del piano intercostale del muscolo dentato posteriore superiore (SPSIPB).

Il blocco del piano intercostale del muscolo dentato posteriore superiore guidato da ecografia (SPSIPB) è stato descritto per la prima volta da Tulgar et al. nel 2023 attraverso studi su cadavere e una serie di casi di cinque pazienti. A causa della sua ampia diffusione dell'anestetico locale e dell'estesa copertura dermatomale sensoriale (C3-T10), lo SPSIPB è stato sempre più utilizzato nelle procedure chirurgiche cervicali e toraciche.

Nella nostra clinica, le procedure di bypass aorto-coronarico (CABG) sono eseguite a cuore battente, con l'obiettivo di accelerare il recupero postoperatorio. Un'analgesia intraoperatoria e postoperatoria efficace facilita condizioni chirurgiche ottimali e una gestione postoperatoria ideale. Pertanto, le tecniche di anestesia regionale sono frequentemente impiegate per migliorare l'efficacia analgesica. In questo studio, abbiamo mirato a valutare l'efficacia del blocco del piano intercostale del muscolo dentato posteriore superiore (SPSIPB) nella gestione dell'analgesia postoperatoria per la chirurgia di bypass aorto-coronarico senza circolazione extracorporea (off-pump).

Materiali e Metodi

Questo studio prospettico è pianificato per essere condotto tra giugno 2025 e giugno 2026 presso l'Ospedale di Formazione e Ricerca ad Alta Specializzazione Kartal Koşuyolu e includerà 60 pazienti di età pari o superiore a 18 anni, classificati come ASA III, programmati per chirurgia di bypass aorto-coronarico minimamente invasiva senza circolazione extracorporea. I criteri di esclusione includono età inferiore a 18 anni, classificazione ASA diversa da III, gravidanza, chirurgia d'emergenza, storia di trauma nelle precedenti 24 ore, malattie neurologiche che influenzano la coscienza o la capacità decisionale, disturbi psichiatrici che compromettono la capacità decisionale, allergia agli anestetici locali, infezione cutanea nel sito di puntura, indice di massa corporea >35 kg/m², peso corporeo <42 kg e disturbi della coagulazione (tempo di protrombina - rapporto internazionale normalizzato >1,25, tempo di tromboplastina parziale attivato >35 s o conta piastrinica <100.000/µL).

Sessanta pazienti idonei saranno randomizzati in due gruppi uguali utilizzando un metodo a busta chiusa: il gruppo SPSIPB (n = 30) e il gruppo di controllo (n = 30). Tutti i pazienti saranno informati sullo studio e sarà ottenuto il consenso informato scritto dopo aver fornito informazioni dettagliate riguardo alla procedura di blocco del piano. Prima di qualsiasi intervento, tutti i pazienti completeranno il questionario Quality of Recovery-15 (QoR-15). La premedicazione sarà somministrata nell'area di preparazione preoperatoria dopo il monitoraggio standard e l'accesso venoso con un catetere 20-gauge, consistente in midazolam endovenoso 0,03 mg/kg e fentanil 1 µg/kg. Tutti i blocchi saranno eseguiti in condizioni asettiche rigorose mentre i pazienti sono monitorati e ricevono ossigeno supplementare tramite maschera facciale.

Nessun blocco del piano sarà eseguito nel gruppo di controllo. Nel gruppo SPSIPB, i pazienti saranno posizionati lateralmente con il lato chirurgico rivolto verso l'alto e l'arto superiore esteso sopra la testa. Dopo la preparazione asettica, una sonda ecografica lineare ad alta frequenza sarà posizionata sulla scapola per identificare la spina della scapola. La terza costa sarà visualizzata medialmente alla scapola. Dopo aver identificato la costa, la pleura e il sovrastante muscolo dentato posteriore superiore, l'ago sarà avanzato fino al contatto con la terza costa. Seguendo l'idrodissociazione con 5 mL di soluzione fisiologica isotonica, 30 mL di bupivacaina allo 0,25% (1 mg/kg) saranno iniettati tra il muscolo dentato posteriore superiore e la terza costa, con diffusione cranio-caudale confermata sotto guida ecografica.

Sarà applicato il monitoraggio intraoperatorio standard, inclusi ECG, saturazione di ossigeno periferica, pressione arteriosa invasiva, spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS) e indice bispettrale (BIS). L'induzione dell'anestesia sarà ottenuta con propofol 2-2,5 mg/kg e rocuronio 1 mg/kg. I pazienti saranno intubati con un tubo endotracheale a doppio lume, con il corretto posizionamento confermato dalla broncoscopia. Il mantenimento dell'anestesia consisterà in sevoflurano (0,8-1 MAC) in una miscela di ossigeno-aria al 50% e infusione di remifentanil (0,01-0,1 µg/kg/min), con BIS mantenuto tra 40 e 60. Il dosaggio di remifentanil sarà aumentato a 0,1-2 µg/kg/min se la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa aumentano di oltre il 20% rispetto ai valori basali. Sarà applicata la ventilazione protettiva del polmone con ventilazione a polmone singolo secondo necessità.

Trenta minuti prima della fine dell'intervento, tutti i pazienti riceveranno tramadolo endovenoso 1 mg/kg e paracetamolo 1000 mg. Saranno registrati il consumo intraoperatorio di remifentanil, la durata dell'intervento, i parametri emodinamici e il tempo fino all'estubazione. Postoperatoriamente, sarà avviata l'analgesia controllata dal paziente (PCA) con tramadolo, preparata a una concentrazione di 4 mg/mL in un volume totale di 100 mL, con una dose in bolo di 2 mL, un intervallo di blocco di 15 minuti e una dose massima di 100 mg in 4 ore.

I punteggi del dolore utilizzando la scala numerica di valutazione (NRS; 0 = nessun dolore, 10 = dolore peggiore immaginabile) saranno valutati a 30 minuti postoperatori e a 1, 6, 12, 18 e 24 ore, sia a riposo che durante la tosse. Saranno registrati il tempo fino alla prima analgesia di salvataggio, l'incidenza di nausea e vomito postoperatori e altri effetti avversi. I pazienti con NRS ≥4 nonostante la PCA riceveranno paracetamolo endovenoso 1000 mg come analgesia di salvataggio. Il questionario QoR-15 sarà ripetuto a 24 ore postoperatorie. Sarà documentata la durata del soggiorno nell'unità di terapia intensiva e in ospedale.

Dimensione del Campione e Analisi Statistica

Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito utilizzando il software G*Power v3.1.9.2. Basandosi su uno studio simile sui blocchi del piano riportato in letteratura, il consumo totale di oppioidi (morfina) a 24 ore postoperatorie era significativamente inferiore nel gruppo del blocco del piano dell'erettore spinale (3,13 ± 1,44 mg) rispetto al gruppo del blocco del piano del muscolo dentato anteriore (4,33 ± 1,69 mg). Con un livello di significatività del 5% (α = 0,05) e una potenza dell'85% (1-β = 0,85), era richiesto un minimo di 26 pazienti per gruppo. Considerando una potenziale perdita di dati del 20%, saranno arruolati 30 pazienti per gruppo (totale n = 60).

Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando SPSS versione 27.0. Le variabili continue saranno espresse come media ± deviazione standard, mediana, valori minimi e massimi, mentre le variabili categoriche saranno presentate come frequenze e percentuali. La normalità sarà valutata utilizzando il test di Shapiro-Wilk e i diagrammi a scatola. I confronti tra variabili distribuite normalmente saranno condotti utilizzando il t-test di Student, mentre le variabili non distribuite normalmente saranno analizzate utilizzando il test U di Mann-Whitney. Le variabili categoriche saranno confrontate utilizzando il test del chi-quadrato, il test esatto di Fisher o il test di Fisher-Freeman-Halton, a seconda dei casi. Un valore p <0,05 sarà considerato statisticamente significativo.

Misure di Esito

Esito Primario:

Confronto dei punteggi del Quality of Recovery-15 (QoR-15).

Esiti Secondari:

Consumo intraoperatorio di remifentanil, consumo postoperatorio di oppioidi, tempo fino alla prima richiesta analgesica, punteggi del dolore NRS, tempo fino all'estubazione, durata del soggiorno in terapia intensiva, durata del soggiorno ospedaliero e incidenza di complicanze postoperatorie (nausea, vomito, atelettasia).