Блокада межреберной плоскости верхней задней зубчатой мышцы для аналгезии при бескровном малоинвазивном АКШ (CABG)

Введение

Боль после кардиохирургических операций обычно бывает от умеренной до сильной из-за стернотомии, ретракции грудины, забора внутренней грудной артерии, торакотомии/торакоскопии при минимально инвазивных подходах и установки дренажа в грудную клетку. Адекватное обезболивание снижает системные и легочные осложнения, связанные с болью. Тахикардия и гипертензия, вторичные по отношению к боли, увеличивают потребление кислорода миокардом и предрасполагают пациентов к гемодинамической нестабильности.

Протоколы Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) направлены на снижение потребления опиоидов и устранение побочных эффектов, связанных с опиоидами. С ростом осведомленности о чрезмерном использовании опиоидов, толерантности и опиоид-индуцированной гипералгезии, опиоидсберегающие анальгетические стратегии приобрели важное значение. Наиболее критическим компонентом опиоидсберегающей аналгезии является использование методов регионарной анестезии. Рекомендации по послеоперационному обезболиванию, специфичные для процедуры (PROSPECT), рекомендуют блокады плоскости как часть аналгезиологического менеджмента при торакальных операциях. Распространенность тяжелой хронической боли в течение первого года после стернотомии, по сообщениям, составляет примерно 35%. Различные методы регионарной анестезии, включая торакальную эпидуральную анестезию, торакальную паравертебральную блокаду и парастернальную межреберную блокаду, использовались для послеоперационной аналгезии в кардиохирургии. Однако нарушения свертываемости крови ограничивают применение центральных нейроаксиальных блокад. Поэтому ультразвуковые блокады фасциальных плоскостей все чаще применяются в кардиохирургии. К ним относятся блокада плоскости мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESPB), блокада плоскости передней зубчатой мышцы, парастернальная блокада, паравертебральная блокада (PVB), блокады грудных нервов (PECS I-II) и блокада межреберной плоскости верхней задней зубчатой мышцы (SPSIPB).

Ультразвуковая блокада SPSIPB была впервые описана Tulgar и соавт. в 2023 году в исследованиях на трупах и серии случаев из пяти пациентов. Благодаря широкому распространению местного анестетика и обширному сенсорному дерматомному покрытию (C3-T10), SPSIPB все чаще используется при шейных и грудных хирургических вмешательствах.

В нашей клинике операции коронарного шунтирования (CABG) выполняются на бьющемся сердце с целью ускорения послеоперационного восстановления. Эффективная интра- и послеоперационная аналгезия способствует оптимальным хирургическим условиям и послеоперационному ведению. Поэтому методы регионарной анестезии часто используются для повышения эффективности аналгезии. В этом исследовании мы стремились оценить эффективность блокады межреберной плоскости верхней задней зубчатой мышцы (SPSIPB) в послеоперационном обезболивании при операции коронарного шунтирования без искусственного кровообращения.

Материалы и методы

Это проспективное исследование планируется провести в период с июня 2025 года по июнь 2026 года в Высокоспециализированном учебно-исследовательском госпитале Картал Кошуйолу и будет включать 60 пациентов в возрасте 18 лет и старше, классифицированных как ASA III, запланированных на минимально инвазивную операцию коронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Критерии исключения включают возраст до 18 лет, классификацию ASA, отличную от III, беременность, экстренную операцию, травму в течение предыдущих 24 часов, неврологические заболевания, влияющие на сознание или способность принимать решения, психические расстройства, нарушающие способность принимать решения, аллергию на местные анестетики, кожную инфекцию в месте пункции, индекс массы тела >35 кг/м², массу тела <42 кг и нарушения свертываемости крови (протромбиновое время-международное нормализованное отношение >1,25, активированное частичное тромбопластиновое время >35 с или количество тромбоцитов <100 000/мкл).

Шестьдесят подходящих пациентов будут рандомизированы на две равные группы методом запечатанного конверта: группа SPSIPB (n = 30) и контрольная группа (n = 30). Все пациенты будут проинформированы об исследовании, и письменное информированное согласие будет получено после предоставления подробной информации о процедуре блокады плоскости. Перед любым вмешательством все пациенты заполнят опросник Quality of Recovery-15 (QoR-15). Пребмедикация будет проведена в зоне предоперационной подготовки после стандартного мониторинга и внутривенного доступа с помощью канюли 20G, состоящая из внутривенного мидазолама 0,03 мг/кг и фентанила 1 мкг/кг. Все блокады будут выполнены в строгих асептических условиях, пока пациенты находятся под мониторингом и получают дополнительный кислород через лицевую маску.

В контрольной группе блокада плоскости выполняться не будет. В группе SPSIPB пациенты будут уложены на бок с оперируемой стороной вверх и верхней конечностью, отведенной над головой. После асептической подготовки высокочастотный линейный ультразвуковой датчик будет размещен над лопаткой для идентификации ости лопатки. Третье ребро будет визуализировано медиальнее лопатки. После идентификации ребра, плевры и покрывающей ее верхней задней зубчатой мышцы игла будет продвинута до контакта с третьим ребром. После гидродиссекции 5 мл изотонического раствора, 30 мл 0,25% бупивакаина (1 мг/кг) будет введено между верхней задней зубчатой мышцей и третьим ребром, с подтверждением краниокаудального распространения под ультразвуковым контролем.

Будет применен стандартный интраоперационный мониторинг, включая ЭКГ, периферическую сатурацию кислорода, инвазивное артериальное давление, спектроскопию в ближней инфракрасной области (NIRS) и бис-спектральный индекс (BIS). Индукция анестезии будет достигнута с пропофолом 2-2,5 мг/кг и рокурониумом 1 мг/кг. Пациенты будут интубированы двухпросветной эндотрахеальной трубкой, правильность установки которой будет подтверждена бронхоскопией. Поддержание анестезии будет состоять из севофлурана (0,8-1 МАК) в смеси 50% кислорода и воздуха и инфузии ремифентанила (0,01-0,1 мкг/кг/мин), с поддержанием BIS между 40 и 60. Доза ремифентанила будет увеличена до 0,1-2 мкг/кг/мин, если частота сердечных сокращений или артериальное давление увеличатся более чем на 20% от исходного уровня. Протективная вентиляция легких с однолегочной вентиляцией будет применяться по мере необходимости.

За тридцать минут до окончания операции все пациенты получат внутривенно трамадол 1 мг/кг и парацетамол 1000 мг. Будут зарегистрированы интраоперационное потребление ремифентанила, продолжительность операции, гемодинамические параметры и время до экстубации. После операции будет начата контролируемая пациентом аналгезия (PCA) с трамадолом, приготовленным в концентрации 4 мг/мл в общем объеме 100 мл, с болюсной дозой 2 мл, интервалом блокировки 15 минут и максимальной дозой 100 мг за 4 часа.

Баллы боли по числовой рейтинговой шкале (NRS; 0 = нет боли, 10 = самая сильная боль, которую можно представить) будут оценены через 30 минут после операции и через 1, 6, 12, 18 и 24 часа, как в покое, так и при кашле. Будет зарегистрировано время до первого применения аналгетика для спасения, частота послеоперационной тошноты и рвоты и другие побочные эффекты. Пациентам с NRS ≥4, несмотря на PCA, будет введен внутривенно парацетамол 1000 мг в качестве аналгезии для спасения. Опросник QoR-15 будет повторен через 24 часа после операции. Будет задокументирована продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в больнице.

Размер выборки и статистический анализ

Расчет размера выборки был выполнен с использованием программного обеспечения G*Power v3.1.9.2. Основываясь на аналогичном исследовании блокады плоскости, описанном в литературе, общее потребление опиоидов (морфина) за 24 часа после операции было значительно ниже в группе блокады плоскости мышцы, выпрямляющей позвоночник (3,13 ± 1,44 мг) по сравнению с группой блокады плоскости передней зубчатой мышцы (4,33 ± 1,69 мг). При уровне значимости 5% (α = 0,05) и мощности 85% (1-β = 0,85) требовалось минимум 26 пациентов в группе. Учитывая возможную потерю данных на 20%, будет включено по 30 пациентов в группу (всего n = 60).

Статистический анализ будет выполнен с использованием SPSS версии 27.0. Непрерывные переменные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение, медиана, минимальные и максимальные значения, в то время как категориальные переменные будут представлены в виде частот и процентов. Нормальность будет оценена с помощью теста Шапиро-Уилка и диаграмм размаха. Сравнения между нормально распределенными переменными будут проводиться с использованием t-критерия Стьюдента, в то время как ненормально распределенные переменные будут анализироваться с помощью U-критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат, точного критерия Фишера или критерия Фишера-Фримана-Холтона, в зависимости от ситуации. Значение p <0,05 будет считаться статистически значимым.

Критерии оценки результатов

Первичный критерий:

Сравнение баллов по опроснику Quality of Recovery-15 (QoR-15).

Вторичные критерии:

Интраоперационное потребление ремифентанила, послеоперационное потребление опиоидов, время до первого запроса на аналгетик, баллы боли по NRS, время до экстубации, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность пребывания в больнице и частота послеоперационных осложнений (тошнота, рвота, ателектаз).