오프펌프 최소 침습 관상동맥우회로이식술에서 진통을 위한 상후거근 늑간평면 차단 (CABG)

서론

심장수술 후 통증은 흉골절개술, 흉골 견인, 내흉동맥 채취, 최소 침습적 접근법에서의 흉부절개술/흉부내시경술, 흉관 삽입으로 인해 일반적으로 중등도에서 심각한 수준입니다. 적절한 통증 관리는 통증 관련 전신 및 폐 합병증을 줄입니다. 통증으로 인한 이차성 빈맥과 고혈압은 심근 산소 소비를 증가시키고 환자를 혈역학적 불안정성에 취약하게 만듭니다.

수술 후 회복 증진(ERAS) 프로토콜은 오피오이드 소비 감소와 오피오이드 관련 부작용 제거를 목표로 합니다. 오피오이드 과용, 내성 및 오피오이드 유발 과민통증에 대한 인식이 높아짐에 따라, 오피오이드 절감 진통 전략이 중요성을 얻었습니다. 오피오이드 절감 진통의 가장 중요한 구성 요소는 국소 마취 기법의 사용입니다. 수술 특이적 수술 후 통증 관리(PROSPECT) 지침은 흉부 수술에서 진통 관리의 일환으로 근막면 차단술을 권장합니다. 흉골절개술 후 첫 해 동안 심각한 만성 통증의 발생률은 약 35%로 보고되었습니다. 흉부 경막 외 마취, 흉부 추체주위 차단술, 흉골주위 늑간 차단술을 포함한 다양한 국소 마취 기법이 심장수술 후 진통에 사용되어 왔습니다. 그러나 응고 장애는 중심 신경축 차단의 적용을 제한합니다. 따라서 초음파 유도 근막면 차단술이 심장수술에서 점점 더 채택되고 있습니다. 여기에는 극상근면 차단술(ESPB), 전거근면 차단술, 흉골주위 차단술, 추체주위 차단술(PVB), 흉근신경 차단술(PECS I-II), 후상거근 늑간면 차단술(SPSIPB)이 포함됩니다.

초음파 유도 SPSIPB는 Tulgar 등이 2023년에 사체 연구와 5명의 환자에 대한 증례 시리즈를 통해 처음 기술했습니다. 광범위한 국소 마취제 확산과 광범위한 감각 피부분절 범위(C3-T10)로 인해 SPSIPB는 경부 및 흉부 수술 절차에서 점점 더 많이 사용되고 있습니다.

저희 클리닉에서는 관상동맥우회술(CABG) 절차가 박동 심장에서 수행되어 수술 후 회복을 가속화하는 것을 목표로 합니다. 효과적인 수술 중 및 수술 후 진통은 최적의 수술 조건과 수술 후 관리를 용이하게 합니다. 따라서 진통 효과를 향상시키기 위해 국소 마취 기법이 자주 사용됩니다. 본 연구에서는 비체외순환 CABG 수술의 수술 후 진통 관리에서 후상거근 늑간면 차단술(SPSIPB)의 효과를 평가하는 것을 목표로 했습니다.

재료 및 방법

이 전향적 연구는 2025년 6월부터 2026년 6월까지 Kartal Koşuyolu 고도전문훈련연구병원에서 수행될 예정이며, 18세 이상의 ASA III로 분류된 비체외순환 최소 침습 관상동맥우회술 예정 환자 60명을 포함합니다. 제외 기준은 18세 미만, ASA 분류 III 이외, 임신, 응급 수술, 이전 24시간 이내 외상력, 의식 또는 의사 결정 능력에 영향을 미치는 신경학적 질환, 의사 결정 능력을 손상시키는 정신과적 장애, 국소 마취제 알레르기, 천자 부위 피부 감염, 체질량 지수 >35 kg/m², 체중 <42 kg, 응고 장애(프로트롬빈 시간-국제표준화비율 >1.25, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간 >35초, 또는 혈소판 수 <100,000/μL)를 포함합니다.

60명의 적격 환자는 밀봉 봉투 방법을 사용하여 두 개의 동등한 그룹으로 무작위 배정됩니다: SPSIPB 그룹(n = 30)과 대조군(n = 30). 모든 환자에게 연구에 대해 설명하고, 근막면 차단술 절차에 대한 상세한 정보를 제공한 후 서면 동의서를 받습니다. 어떠한 중재도 시행하기 전에 모든 환자는 회복의 질-15(QoR-15) 설문지를 작성합니다. 표준 모니터링과 20게이지 카뉼라를 이용한 정맥 접근 후 수술 전 준비 구역에서 정맥 내 미다졸람 0.03 mg/kg과 펜타닐 1 μg/kg으로 구성된 전처치가 투여됩니다. 모든 차단술은 환자가 모니터링되고 안면 마스크를 통해 보충 산소를 공급받는 동안 엄격한 무균 상태에서 수행됩니다.

대조군에서는 근막면 차단술을 시행하지 않습니다. SPSIPB 그룹에서는 환자를 측와위로 수술 측면을 위로 하고 상지를 머리 위로 뻗은 자세로 위치시킵니다. 무균 준비 후, 고주파 선형 초음파 탐촉자를 견갑골 위에 위치시켜 견갑골극을 확인합니다. 세 번째 늑골을 견갑골 내측에서 시각화합니다. 늑골, 늑막 및 상부 후상거근을 확인한 후, 바늘이 세 번째 늑골에 접촉할 때까지 진행합니다. 5 mL 등장성 식염수로 수분박리 후, 30 mL의 0.25% 부피바카인(1 mg/kg)을 후상거근과 세 번째 늑골 사이에 주입하며, 초음파 유도 하에 두개-미부 확산을 확인합니다.

표준 수술 중 모니터링(심전도, 말초 산소 포화도, 침습적 동맥 혈압, 근적외선 분광법(NIRS), 이분광 지수(BIS))이 적용됩니다. 마취 유도는 프로포폴 2-2.5 mg/kg과 로쿠로늄 1 mg/kg으로 달성됩니다. 환자는 이중강 기관내튜브로 삽관되며, 기관지경으로 정확한 위치를 확인합니다. 마취 유지는 50% 산소-공기 혼합물에서 세보플루레인(0.8-1 MAC)과 레미펜타닐 주입(0.01-0.1 μg/kg/min)으로 구성되며, BIS는 40에서 60 사이로 유지됩니다. 심박수 또는 동맥 혈압이 기준치보다 20% 이상 증가하면 레미펜타닐 용량을 0.1-2 μg/kg/min으로 증가시킵니다. 필요에 따라 단일폐환기와 함께 폐보호환기가 적용됩니다.

수술 종료 30분 전, 모든 환자는 정맥 내 트라마돌 1 mg/kg과 파라세타몰 1000 mg을 투여받습니다. 수술 중 레미펜타닐 소비량, 수술 시간, 혈역학적 매개변수 및 발관 시간이 기록됩니다. 수술 후, 트라마돌 환자통제진통(PCA)을 시작하며, 총 부피 100 mL에서 농도 4 mg/mL로 준비하고, 2 mL 볼루스 용량, 15분 잠금 간격, 4시간 최대 용량 100 mg으로 설정합니다.

숫자 등급 척도(NRS; 0 = 통증 없음, 10 = 상상할 수 있는 최악의 통증)를 사용한 통증 점수는 수술 후 30분 및 1, 6, 12, 18, 24시간에 휴식 시와 기침 시 모두 평가됩니다. 첫 번째 구제 진통 요청 시간, 수술 후 메스꺼움 및 구토 발생률, 기타 부작용이 기록됩니다. PCA에도 불구하고 NRS ≥4인 환자는 구제 진통으로 정맥 내 파라세타몰 1000 mg을 투여받습니다. QoR-15 설문지는 수술 후 24시간에 반복됩니다. 중환자실 및 병원 체류 기간이 기록됩니다.

표본 크기 및 통계 분석

표본 크기 계산은 G*Power v3.1.9.2 소프트웨어를 사용하여 수행되었습니다. 문헌에 보고된 유사한 근막면 차단술 연구를 기반으로, 수술 후 24시간 총 오피오이드(모르핀) 소비량은 극상근면 차단술 그룹(3.13 ± 1.44 mg)이 전거근면 차단술 그룹(4.33 ± 1.69 mg)보다 유의하게 낮았습니다. 유의 수준 5%(α = 0.05)와 검정력 85%(1-β = 0.85)로, 그룹당 최소 26명의 환자가 필요했습니다. 잠재적 20% 데이터 손실을 고려하여, 그룹당 30명의 환자(총 n = 60)를 등록합니다.

통계 분석은 SPSS 버전 27.0을 사용하여 수행됩니다. 연속 변수는 평균 ± 표준 편차, 중앙값, 최소값 및 최대값으로 표현되고, 범주형 변수는 빈도와 백분율로 제시됩니다. 정규성은 Shapiro-Wilk 검정과 상자 그림을 사용하여 평가됩니다. 정규 분포 변수 간 비교는 Student t-검정을 사용하고, 비정규 분포 변수는 Mann-Whitney U 검정을 사용하여 분석됩니다. 범주형 변수는 적절하게 카이제곱 검정, Fisher 정확 검정 또는 Fisher-Freeman-Halton 검정을 사용하여 비교됩니다. p-값 <0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

결과 측정

주요 결과:

회복의 질-15(QoR-15) 점수 비교.

부차적 결과:

수술 중 레미펜타닐 소비량, 수술 후 오피오이드 소비량, 첫 번째 진통 요청 시간, NRS 통증 점수, 발관 시간, 중환자실 체류 기간, 병원 체류 기간, 수술 후 합병증(메스꺼움, 구토, 무기폐) 발생률.