Blok płaszczyzny międzyżebrowej mięśnia zębatego tylnego górnego do analgezji w małoinwazyjnym pomostowaniu aortalno-wieńcowym pozaustrojowym (CABG)

Wstęp

Ból po operacji kardiochirurgicznej jest zwykle umiarkowany do silnego z powodu sternotomii, retrakcji mostka, pobierania tętnicy piersiowej wewnętrznej, torakotomii/torakoskopii w minimalnie inwazyjnych podejściach oraz umieszczania drenów klatki piersiowej. Odpowiednie postępowanie przeciwbólowe zmniejsza ogólnoustrojowe i płucne powikłania związane z bólem. Tachykardia i nadciśnienie wtórne do bólu zwiększają zużycie tlenu przez mięsień sercowy i predysponują pacjentów do niestabilności hemodynamicznej.

Protokoły Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) mają na celu zmniejszenie zużycia opioidów i wyeliminowanie działań niepożądanych związanych z opioidami. Wraz ze wzrostem świadomości nadużywania opioidów, tolerancji i opioidowo-indukowanej hiperalgezji, strategie analgezji oszczędzające opioidy zyskały na znaczeniu. Najważniejszym składnikiem analgezji oszczędzającej opioidy jest stosowanie technik znieczulenia regionalnego. Wytyczne Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) zalecają blokady płaszczyznowe jako część postępowania przeciwbólowego w operacjach klatki piersiowej. Częstość występowania silnego przewlekłego bólu w ciągu pierwszego roku po sternotomii wynosi około 35%. Różne techniki znieczulenia regionalnego, w tym znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej, blok przykręgowy klatki piersiowej i blok międzyżebrowy przysternalny, były stosowane w analgezji pooperacyjnej w kardiochirurgii. Jednak zaburzenia krzepnięcia ograniczają zastosowanie centralnych blokad osi nerwowej. Dlatego coraz częściej stosuje się w kardiochirurgii blokady płaszczyznowe pod kontrolą ultrasonografii. Należą do nich blok płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu (ESPB), blok płaszczyzny mięśnia zębatego przedniego, blok przysternalny, blok przykręgowy (PVB), bloki nerwów piersiowych (PECS I-II) oraz blok płaszczyzny międzyżebrowej mięśnia zębatego tylnego górnego (SPSIPB).

Blok płaszczyzny międzyżebrowej mięśnia zębatego tylnego górnego (SPSIPB) pod kontrolą ultrasonografii został po raz pierwszy opisany przez Tulgara i in. w 2023 roku w badaniach na zwłokach i serii przypadków pięciu pacjentów. Dzięki szerokiemu rozprzestrzenianiu się środka miejscowo znieczulającego i rozległemu pokryciu dermatomów czuciowych (C3-T10), SPSIPB jest coraz częściej stosowany w zabiegach chirurgicznych szyi i klatki piersiowej.

W naszej klinice zabiegi pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) są wykonywane na bijącym sercu, w celu przyspieszenia rekonwalescencji pooperacyjnej. Skuteczna analgezja śród- i pooperacyjna ułatwia optymalne warunki operacyjne i postępowanie pooperacyjne. Dlatego często stosuje się techniki znieczulenia regionalnego w celu zwiększenia skuteczności analgezji. W tym badaniu mieliśmy na celu ocenę skuteczności bloku płaszczyzny międzyżebrowej mięśnia zębatego tylnego górnego (SPSIPB) w postępowaniu przeciwbólowym pooperacyjnym w operacji CABG bez użycia krążenia pozaustrojowego.

Materiały i metody

To prospektywne badanie planuje się przeprowadzić między czerwcem 2025 a czerwcem 2026 roku w Szpitalu Kształcenia i Badań Wysokospecjalistycznych Kartal Koşuyolu i obejmie 60 pacjentów w wieku 18 lat lub starszych, zaklasyfikowanych jako ASA III, zakwalifikowanych do minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego bez użycia krążenia pozaustrojowego. Kryteria wykluczenia obejmują wiek poniżej 18 lat, klasyfikację ASA inną niż III, ciążę, operację w trybie nagłym, uraz w ciągu ostatnich 24 godzin, choroby neurologiczne wpływające na świadomość lub zdolność podejmowania decyzji, zaburzenia psychiczne upośledzające zdolność podejmowania decyzji, alergię na środki miejscowo znieczulające, infekcję skóry w miejscu nakłucia, wskaźnik masy ciała >35 kg/m², masę ciała <42 kg oraz zaburzenia krzepnięcia (czas protrombinowy-INR >1,25, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji >35 s lub liczba płytek krwi <100 000/μL).

Sześćdziesięciu kwalifikujących się pacjentów zostanie losowo przydzielonych za pomocą metody zaklejonych kopert do dwóch równych grup: grupy SPSIPB (n = 30) i grupy kontrolnej (n = 30). Wszyscy pacjenci zostaną poinformowani o badaniu, a pisemną świadomą zgodę uzyska się po dostarczeniu szczegółowych informacji dotyczących procedury bloku płaszczyznowego. Przed jakąkolwiek interwencją wszyscy pacjenci wypełnią kwestionariusz Quality of Recovery-15 (QoR-15). Premedykacja zostanie podana na obszarze przygotowania przedoperacyjnego po standardowym monitorowaniu i założeniu dostępu dożylnego za pomocą kaniuli 20-gauge, w skład której wchodzić będą dożylnie midazolam 0,03 mg/kg i fentanyl 1 μg/kg. Wszystkie bloki zostaną wykonane w ścisłych warunkach aseptycznych, podczas gdy pacjenci będą monitorowani i otrzymywać tlen uzupełniający przez maskę twarzową.

W grupie kontrolnej nie będzie wykonywany żaden blok płaszczyznowy. W grupie SPSIPB pacjenci zostaną ułożeni bocznie z operowaną stroną do góry i kończyną górną wyciągniętą nad głowę. Po przygotowaniu aseptycznym, liniowa głowica ultradźwiękowa o wysokiej częstotliwości zostanie umieszczona nad łopatką w celu zidentyfikowania grzebienia łopatki. Trzecie żebro zostanie uwidocznione przyśrodkowo do łopatki. Po zidentyfikowaniu żebra, opłucnej i leżącego nad nimi mięśnia zębatego tylnego górnego, igła zostanie wprowadzona aż do kontaktu z trzecim żebrem. Po hydrodyssekcji 5 mL izotonicznego roztworu soli, 30 mL 0,25% bupiwakainy (1 mg/kg) zostanie wstrzyknięte między mięsień zębaty tylny górny a trzecie żebro, z potwierdzeniem rozprzestrzeniania się w kierunku czaszkowo-ogonowym pod kontrolą ultrasonografii.

Zastosowane zostanie standardowe monitorowanie śródoperacyjne, w tym EKG, nasycenie hemoglobiny tlenem, inwazyjne ciśnienie tętnicze krwi, spektroskopia w bliskiej podczerwieni (NIRS) i indeks bispektralny (BIS). Indukcję znieczulenia osiągnie się za pomocą propofolu 2-2,5 mg/kg i rokuronium 1 mg/kg. Pacjenci zostaną zaintubowani dwuświatlową rurką dotchawiczą, a prawidłowe umieszczenie zostanie potwierdzone bronchoskopią. Utrzymanie znieczulenia będzie obejmować sewofluran (0,8-1 MAC) w mieszaninie 50% tlenu i powietrza oraz wlew remifentanylu (0,01-0,1 μg/kg/min), z BIS utrzymywanym między 40 a 60. Dawka remifentanylu zostanie zwiększona do 0,1-2 μg/kg/min, jeśli częstość akcji serca lub ciśnienie tętnicze krwi wzrosną o więcej niż 20% od wartości wyjściowych. Zastosowana zostanie wentylacja ochronna płuc z wentylacją jednego płuca, jeśli będzie to wymagane.

Trzydzieści minut przed zakończeniem operacji wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie tramadol 1 mg/kg i paracetamol 1000 mg. Zużycie remifentanylu śródoperacyjnego, czas trwania operacji, parametry hemodynamiczne i czas do ekstubacji zostaną zarejestrowane. Pooperacyjnie zostanie rozpoczęta analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA) z tramadolem, przygotowana w stężeniu 4 mg/mL w całkowitej objętości 100 mL, z dawką bolusa 2 mL, 15-minutowym interwałem blokady i maksymalną dawką 100 mg w ciągu 4 godzin.

Wyniki bólu przy użyciu numerycznej skali oceny (NRS; 0 = brak bólu, 10 = najgorszy możliwy ból) będą oceniane w 30 minut po operacji oraz po 1, 6, 12, 18 i 24 godzinach, zarówno w spoczynku, jak i podczas kaszlu. Czas do pierwszej analgezji ratunkowej, częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych oraz inne działania niepożądane zostaną zarejestrowane. Pacjenci z NRS ≥4 pomimo PCA otrzymają dożylnie paracetamol 1000 mg jako analgezję ratunkową. Kwestionariusz QoR-15 zostanie powtórzony 24 godziny po operacji. Długość pobytu na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu zostanie udokumentowana.

Wielkość próby i analiza statystyczna

Obliczenie wielkości próby przeprowadzono przy użyciu oprogramowania G*Power v3.1.9.2. Na podstawie podobnego badania bloku płaszczyznowego opisanego w literaturze, całkowite zużycie opioidu (morfiny) w ciągu 24 godzin pooperacyjnych było istotnie niższe w grupie bloku płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu (3,13 ± 1,44 mg) w porównaniu z grupą bloku płaszczyzny mięśnia zębatego przedniego (4,33 ± 1,69 mg). Przy poziomie istotności 5% (α = 0,05) i mocy 85% (1-β = 0,85) wymagane było minimum 26 pacjentów w każdej grupie. Biorąc pod uwagę potencjalną 20% utratę danych, do badania zostanie włączonych 30 pacjentów w każdej grupie (całkowite n = 60).

Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu SPSS w wersji 27.0. Zmienne ciągłe będą wyrażone jako średnia ± odchylenie standardowe, mediana, wartości minimalne i maksymalne, podczas gdy zmienne kategorialne będą przedstawione jako częstości i procenty. Normalność zostanie oceniona za pomocą testu Shapiro-Wilka i wykresów pudełkowych. Porównania między zmiennymi o rozkładzie normalnym będą przeprowadzane za pomocą testu t-Studenta, podczas gdy zmienne o rozkładzie nienormalnym będą analizowane za pomocą testu U Manna-Whitneya. Zmienne kategorialne będą porównywane za pomocą testu chi-kwadrat, dokładnego testu Fishera lub testu Fishera-Freemana-Haltona, w zależności od sytuacji. Wartość p <0,05 będzie uważana za istotną statystycznie.

Miary wyników

Wynik pierwszorzędowy:

Porównanie wyników kwestionariusza Quality of Recovery-15 (QoR-15).

Wyniki drugorzędowe:

Zużycie remifentanylu śródoperacyjnego, zużycie opioidów pooperacyjnych, czas do pierwszego zapotrzebowania na lek przeciwbólowy, wyniki bólu w skali NRS, czas do ekstubacji, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii, długość pobytu w szpitalu oraz częstość występowania powikłań pooperacyjnych (nudności, wymioty, niedodma).