Serratus Posterior Superior Intercostal Planblokk for Analgesi i Off-Pump Minimalt Invasiv CABG (CABG)

Innledning

Smerter etter hjertekirurgi er vanligvis moderate til alvorlige på grunn av sternotomi, sternal retraksjon, harvesting av arteria mammaria interna, torakotomi/torakoskopi i minimalt invasive tilnærminger, og plassering av brystrør. Tilstrekkelig smertebehandling reduserer smerterelaterte systemiske og pulmonale komplikasjoner. Takykardi og hypertensjon sekundært til smerter øker myokardets oksygenforbruk og predisponerer pasienter for hemodynamisk ustabilitet.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protokoller har som mål å redusere opioidforbruk og eliminere opioidrelaterte bivirkninger. Med økende bevissthet om opioidoverforbruk, toleranse og opioidindusert hyperalgesi, har opioidsparende analgesiske strategier fått økt betydning. Den mest kritiske komponenten i opioidsparende analgesi er bruk av regionalanestesiteknikker. Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT)-retningslinjer anbefaler planblokker som del av analgesisk behandling i torakale kirurgiske inngrep. Forekomsten av alvorlig kronisk smerte innen det første året etter sternotomi er rapportert å være omtrent 35%. Ulike regionalanestesiteknikker, inkludert torakal epiduralanestesi, torakal paravertebralblokk og parasternal interkostalblokk, har blitt brukt for postoperativ analgesi i hjertekirurgi. Imidlertid begrenser koagulasjonsforstyrrelser anvendelsen av sentrale nevrale blokker. Ultralydveiledede fasciale planblokker har derfor blitt i økende grad tatt i bruk i hjertekirurgi. Disse inkluderer erector spinae planblokk (ESPB), serratus anterior planblokk, parasternalblokk, paravertebralblokk (PVB), pektoral nerveblokker (PECS I-II) og serratus posterior superior interkostal planblokk (SPSIPB).

Ultralydveiledet SPSIPB ble først beskrevet av Tulgar et al. i 2023 gjennom kadaverstudier og en kasusserie med fem pasienter. På grunn av dens brede spredning av lokalbedøvelse og omfattende sensoriske dermatomale dekning (C3-T10), har SPSIPB blitt i økende grad brukt i cervikale og torakale kirurgiske prosedyrer.

I vår klinikk utføres koronar bypass-operasjoner (CABG) på det slående hjerte, med mål om å akselerere postoperativ rekonvalesens. Effektiv intraoperativ og postoperativ analgesi tilrettelegger for optimale kirurgiske forhold og postoperativ behandling. Derfor brukes regionalanestesiteknikker ofte for å forbedre analgesisk effekt. I denne studien hadde vi som mål å evaluere effektiviteten av serratus posterior superior interkostal planblokk (SPSIPB) i postoperativ smertebehandling for off-pump CABG-kirurgi.

Materialer og Metoder

Denne prospektive studien er planlagt å bli gjennomført mellom juni 2025 og juni 2026 på Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospital og vil inkludere 60 pasienter i alderen 18 år eller eldre, klassifisert som ASA III, planlagt for off-pump minimalt invasiv koronar bypass-kirurgi. Eksklusjonskriterier inkluderer alder under 18 år, ASA-klassifisering annet enn III, graviditet, akuttkirurgi, traumehistorikk innen de siste 24 timene, nevrologiske sykdommer som påvirker bevissthet eller beslutningsevne, psykiske lidelser som svekker beslutningsevne, allergi mot lokalbedøvelse, hudinfeksjon på punkteringsstedet, kroppsmasseindeks >35 kg/m², kroppsvekt <42 kg, og koagulasjonsforstyrrelser (protrombintid-internasjonal normalisert ratio >1,25, aktivert partiell tromboplastintid >35 s, eller plateletantall <100 000/μL).

Seksti kvalifiserte pasienter vil bli randomisert i to like store grupper ved hjelp av en forseglet konvolutt-metode: SPSIPB-gruppen (n = 30) og kontrollgruppen (n = 30). Alle pasienter vil bli informert om studien, og skriftlig samtykke vil bli innhentet etter å ha gitt detaljert informasjon om planblokkprosedyren. Før noen intervensjon vil alle pasienter fylle ut Quality of Recovery-15 (QoR-15)-spørreskjemaet. Premedisinering vil bli administrert i det preoperativ forberedelsesområdet etter standard overvåkning og intravenøs tilgang med en 20-gauge kanüle, bestående av intravenøs midazolam 0,03 mg/kg og fentanyl 1 μg/kg. Alle blokker vil bli utført under strenge aseptiske forhold mens pasientene overvåkes og mottar supplerende oksygen via ansiktsmaske.

Ingen planblokk vil bli utført i kontrollgruppen. I SPSIPB-gruppen vil pasienter plasseres lateralt med den kirurgiske siden opp og den øvre ekstremiteten strukket over hodet. Etter aseptisk forberedelse vil en høyfrekvens lineær ultralydsprobe plasseres over skapula for å identifisere skapularyggen. Det tredje ribbenet vil bli visualisert medialt for skapula. Etter å ha identifisert ribbenet, pleura og den overliggende serratus posterior superior-muskelen, vil nålen føres frem til kontakt med det tredje ribbenet er oppnådd. Etter hydrodisseksjon med 5 mL isotonisk salin, vil 30 mL av 0,25% bupivakain (1 mg/kg) injiseres mellom serratus posterior superior-muskelen og det tredje ribbenet, med kranio-kaudal spredning bekreftet under ultralydveiledning.

Standard intraoperativ overvåkning, inkludert EKG, perifer oksygenmetning, invasiv arteriell blodtrykksmåling, nær-infrarød spektroskopi (NIRS) og bispektral indeks (BIS), vil bli anvendt. Anestesiinduksjon vil bli oppnådd med propofol 2-2,5 mg/kg og rocuronium 1 mg/kg. Pasienter vil bli intubert med en dobbelt-lumen endotrakeal tube, med korrekt plassering bekreftet av bronkoskopi. Anestesivedlikehold vil bestå av sevofluran (0,8-1 MAC) i en 50% oksygen-luft-blanding og remifentanil-infusjon (0,01-0,1 μg/kg/min), med BIS opprettholdt mellom 40 og 60. Remifentanil-dosering vil økes til 0,1-2 μg/kg/min dersom hjertefrekvens eller arterielt blodtrykk øker med mer enn 20% fra utgangspunktet. Lungebeskyttende ventilasjon med enkel-lunge ventilasjon vil bli anvendt etter behov.

Tretti minutter før slutten av kirurgien vil alle pasienter motta intravenøs tramadol 1 mg/kg og paracetamol 1000 mg. Intraoperativt remifentanil-forbruk, operasjonstid, hemodynamiske parametere og tid til ekstubasjon vil bli registrert. Postoperativt vil pasientkontrollert analgesi (PCA) med tramadol initieres, preparert i en konsentrasjon på 4 mg/mL i et totalt volum på 100 mL, med en 2 mL bolusdose, 15-minutters låseintervall og en 4-timers maksimaldose på 100 mg.

Smertepoeng ved bruk av numerisk vurderingsskala (NRS; 0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelige smerter) vil bli vurdert 30 minutter postoperativt og etter 1, 6, 12, 18 og 24 timer, både i hvile og under hosting. Tid til første redningsanalgesi, forekomst av postoperativ kvalme og oppkast, og andre bivirkninger vil bli registrert. Pasienter med NRS ≥4 til tross for PCA vil motta intravenøs paracetamol 1000 mg som redningsanalgesi. QoR-15-spørreskjemaet vil bli gjentatt 24 timer postoperativt. Oppholdstid på intensivavdeling og sykehus vil bli dokumentert.

Utvalgsstørrelse og Statistisk Analyse

Utvalgsstørrelseberegning ble utført ved bruk av G*Power v3.1.9.2-programvare. Basert på en lignende planblokkstudie rapportert i litteraturen, var postoperativt 24-timers totalt opioid (morfin)-forbruk signifikant lavere i erector spinae planblokk-gruppen (3,13 ± 1,44 mg) sammenlignet med serratus anterior planblokk-gruppen (4,33 ± 1,69 mg). Med et signifikansnivå på 5% (α = 0,05) og en styrke på 85% (1-β = 0,85), var et minimum av 26 pasienter per gruppe nødvendig. Med tanke på et potensielt 20% datatap, vil 30 pasienter per gruppe (total n = 60) bli inkludert.

Statistiske analyser vil bli utført ved bruk av SPSS versjon 27.0. Kontinuerlige variabler vil bli uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik, median, minimum og maksimumsverdier, mens kategoriske variabler vil bli presentert som frekvenser og prosenter. Normalitet vil bli vurdert ved bruk av Shapiro-Wilk test og boksplott. Sammenligninger mellom normalfordelte variabler vil bli utført ved bruk av Student's t-test, mens ikke-normalfordelte variabler vil bli analysert ved bruk av Mann-Whitney U-test. Kategoriske variabler vil bli sammenlignet ved bruk av chi-kvadrat test, Fisher's eksakte test eller Fisher-Freeman-Halton test etter behov. En p-verdi <0,05 vil bli ansett som statistisk signifikant.

Utfallsmål

Primært Utfall:

Sammenligning av Quality of Recovery-15 (QoR-15)-poeng.

Sekundære Utfall:

Intraoperativt remifentanil-forbruk, postoperativt opioidforbruk, tid til første analgesibehov, NRS-smertepoeng, tid til ekstubasjon, lengde på intensivavdelingsopphold, lengde på sykehusopphold, og forekomst av postoperative komplikasjoner (kvalme, oppkast, atelektase).