Serratus Posterior Superior Intercostal Planblokade til Analgesi i Off-Pump Minimalt Invasiv CABG (CABG)

Introduktion

Smerter efter hjertekirurgi er almindeligvis moderate til svære på grund af sternotomi, sternal retraktion, indsamling af den indre brystarterie, thorakotomi/thorakoskopi i minimalt invasive tilgange og placering af brystrør. Tilstrækkelig smertehåndtering reducerer smerterelaterede systemiske og pulmonale komplikationer. Tachycardi og hypertension sekundært til smerter øger myokardiel iltforbrug og disponerer patienter for hemodynamisk ustabilitet.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protokoller sigter mod at reducere opioidforbrug og eliminere opioidrelaterede bivirkninger. Med stigende bevidsthed om opioidoverforbrug, tolerance og opioidinduceret hyperalgesi har opioidbesparende analgesistrategier fået større betydning. Den mest kritiske komponent i opioidbesparende analgesi er brugen af regional anæstesiteknikker. Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) retningslinjer anbefaler planblokke som en del af analgesihåndtering i thorakale kirurgiske indgreb. Forekomsten af svær kronisk smerte inden for det første år efter sternotomi er rapporteret til at være cirka 35%. Forskellige regional anæstesiteknikker, inklusive thorakal epidural anæstesi, thorakal paravertebral blok og parasternal interkostal blok, er blevet brugt til postoperativ analgesi i hjertekirurgi. Dog begrænser koagulationsforstyrrelser anvendelsen af centrale neuraksiale blokke. Ultralydsvejledte fasciale planblokke er derfor i stigende grad blevet indført i hjertekirurgi. Disse omfatter erector spinae planblok (ESPB), serratus anterior planblok, parasternal blok, paravertebral blok (PVB), pectoral nerve blokke (PECS I-II) og serratus posterior superior interkostal planblok (SPSIPB).

Ultralydsvejledt SPSIPB blev først beskrevet af Tulgar et al. i 2023 gennem kadaverstudier og en caseserie med fem patienter. På grund af dens brede lokalanæstetiske spredning og omfattende sensoriske dermatomale dækning (C3-T10) er SPSIPB i stigende grad blevet brugt i cervikale og thorakale kirurgiske procedurer.

På vores klinik udføres koronar bypass-kirurgi (CABG) procedurer på det bankende hjerte med det formål at fremskynde postoperativ genopretning. Effektiv intraoperativ og postoperativ analgesi letter optimale kirurgiske forhold og postoperativ håndtering. Derfor anvendes regional anæstesiteknikker hyppigt for at forbedre analgesi effektivitet. I denne studie har vi til formål at evaluere effektiviteten af serratus posterior superior interkostal planblok (SPSIPB) i postoperativ analgesihåndtering for off-pump CABG-kirurgi.

Materialer og Metoder

Dette prospektive studie er planlagt til at blive udført mellem juni 2025 og juni 2026 på Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospital og vil omfatte 60 patienter på 18 år eller ældre, klassificeret som ASA III, planlagt til off-pump minimalt invasiv koronar bypass-kirurgi. Eksklusionskriterier inkluderer alder under 18 år, ASA-klassifikation andet end III, graviditet, akutkirurgi, historie om traume inden for de foregående 24 timer, neurologiske sygdomme, der påvirker bevidsthed eller beslutningsevne, psykiatriske lidelser, der nedsætter beslutningsevnen, allergi over for lokalanæstetika, hudinfektion på punkteringsstedet, body mass index >35 kg/m², kropsvægt <42 kg og koagulationsforstyrrelser (prothrombin tid-international normaliseret ratio >1.25, aktiveret partial tromboplastin tid >35 s eller trombocytantal <100.000/μL).

Seks udvalgte patienter vil blive randomiseret i to lige store grupper ved hjælp af en forseglet konvolutmetode: SPSIPB-gruppen (n = 30) og kontrolgruppen (n = 30). Alle patienter vil blive informeret om studiet, og skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet efter at have givet detaljeret information om planblokproceduren. Før enhver intervention vil alle patienter udfylde Quality of Recovery-15 (QoR-15) spørgeskemaet. Premedicinering vil blive administreret i det preoperativ forberedelsesområde efter standardmonitorering og intravenøs adgang med en 20-gauge kanüle, bestående af intravenøs midazolam 0,03 mg/kg og fentanyl 1 μg/kg. Alle blokke vil blive udført under strenge aseptiske forhold, mens patienter overvåges og modtager supplerende ilt via ansigtsmaske.

Ingen planblok vil blive udført i kontrolgruppen. I SPSIPB-gruppen vil patienter placeres lateralt med den kirurgiske side opad og den øvre ekstremitet strakt over hovedet. Efter aseptisk forberedelse vil en højfrekvent lineær ultralydssonde placeres over skulderbladet for at identificere skulderbladryggen. Det tredje ribben vil blive visualiseret medialt for skulderbladet. Efter at have identificeret ribbenet, pleura og den overliggende serratus posterior superior muskel, vil nålen føres frem, indtil kontakt med det tredje ribben opnås. Efter hydrodissektion med 5 mL isotonisk saltvand, vil 30 mL af 0,25% bupivacain (1 mg/kg) injiceres mellem serratus posterior superior muskel og det tredje ribben, med kranio-caudal spredning bekræftet under ultralydsvejledning.

Standard intraoperativ monitorering, inklusive EKG, perifer iltmætning, invasiv arteriel blodtryk, nær-infrarød spektroskopi (NIRS) og bispektral indeks (BIS), vil blive anvendt. Anæstesiinduktion vil opnås med propofol 2-2,5 mg/kg og rocuronium 1 mg/kg. Patienter vil blive intuberet med en dobbeltlunet endotracheal tube, med korrekt placering bekræftet af bronkoskopi. Anæstesi vedligeholdelse vil bestå af sevofluran (0,8-1 MAC) i en 50% ilt-luftblanding og remifentanil infusion (0,01-0,1 μg/kg/min), med BIS opretholdt mellem 40 og 60. Remifentanil dosis vil blive øget til 0,1-2 μg/kg/min, hvis hjertefrekvens eller arterielt blodtryk stiger med mere end 20% fra baseline. Lungebeskyttende ventilation med enkeltlungeventilation vil blive anvendt efter behov.

Tredive minutter før slutningen af kirurgien vil alle patienter modtage intravenøs tramadol 1 mg/kg og paracetamol 1000 mg. Intraoperativt remifentanilforbrug, operationsvarighed, hemodynamiske parametre og tid til ekstubation vil blive registreret. Postoperativt vil patientkontrolleret analgesi (PCA) med tramadol startes, forberedt i en koncentration på 4 mg/mL i et samlet volumen på 100 mL, med en 2 mL bolusdosis, 15-minutters låseinterval og en 4-timers maksimal dosis på 100 mg.

Smertevurderinger ved hjælp af den numeriske vurderingsskala (NRS; 0 = ingen smerter, 10 = værste tænkelige smerter) vil blive vurderet ved postoperative 30 minutter og ved 1, 6, 12, 18 og 24 timer, både i hvile og under hoste. Tid til første redningsanalgesi, forekomst af postoperativ kvalme og opkastning og andre bivirkninger vil blive registreret. Patienter med NRS ≥4 på trods af PCA vil modtage intravenøs paracetamol 1000 mg som redningsanalgesi. QoR-15 spørgeskemaet vil blive gentaget ved postoperative 24 timer. Opholdstid på intensiv afdeling og på hospitalet vil blive dokumenteret.

Stikprøvestørrelse og Statistisk Analyse

Stikprøvestørrelseberegning blev udført ved hjælp af G*Power v3.1.9.2 software. Baseret på et lignende planblokstudie rapporteret i litteraturen, var postoperativt 24-timers totalt opioid (morfin) forbrug signifikant lavere i erector spinae planblokgruppen (3,13 ± 1,44 mg) sammenlignet med serratus anterior planblokgruppen (4,33 ± 1,69 mg). Med et signifikansniveau på 5% (α = 0,05) og en styrke på 85% (1-β = 0,85) krævedes mindst 26 patienter pr. gruppe. I betragtning af et potentielt 20% datatab, vil 30 patienter pr. gruppe (total n = 60) blive inkluderet.

Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af SPSS version 27.0. Kontinuerte variable vil blive udtrykt som middelværdi ± standardafvigelse, median, minimum og maksimumværdier, mens kategoriske variable vil blive præsenteret som frekvenser og procenter. Normalitet vil blive vurderet ved hjælp af Shapiro-Wilk testen og box plots. Sammenligninger mellem normalfordelte variable vil blive udført ved hjælp af Student's t-test, mens ikke-normalfordelte variable vil blive analyseret ved hjælp af Mann-Whitney U test. Kategoriske variable vil blive sammenlignet ved hjælp af chi-i-anden test, Fisher's eksakte test eller Fisher-Freeman-Halton test efter behov. En p-værdi <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

Resultatmål

Primært Resultat:

Sammenligning af Quality of Recovery-15 (QoR-15) scores.

Sekundære Resultater:

Intraoperativt remifentanilforbrug, postoperativt opioidforbrug, tid til første analgesianmodning, NRS smertevurderinger, tid til ekstubation, længde af ophold på intensiv afdeling, længde af hospitalsophold og forekomst af postoperative komplikationer (kvalme, opkastning, atelektase).