心房機能性僧帽弁閉鎖不全症に対する経カテーテルエッジ・ツー・エッジ修復術の安全性と有効性 (STAR)

選定基準:

1. 年齢18歳以上

2. 心エコーコアラボ基準（すべて満たす必要あり）:

   1. 心房性FMR（FMRは心房性の病因で、心室性の弁尖牽引を伴わないこと）
   2. 重度MR（3+または4+）は、1) 有効逆流口面積（EROA）≥0.3 cm² または肺静脈収縮期血流逆流（PSVFR）、または2) PSVFRがない場合、EROAが0.20-0.29 cm²で以下の1つ以上を伴うこと：逆流量≥45 mL/拍、逆流分画≥40%、またはベナコントラクタ幅≥0.5 cm。
   3. 左室駆出率≥50%で、軽度以上の局所壁運動異常なし
   4. 左室拡張なしまたは軽度（左室拡張末期容積指数<79 mL/m² [男性] または <71 mL/m² [女性]）
   5. 左房拡大（左房容積指数≥34 mL/m²）
   6. 僧帽弁輪拡大（前後径>35mm）

3. 心房性FMRの機序は、心房細動（持続性/永続性または発作性[記録あり]）および/またはHFpEFである可能性が高い。 HFpEFの場合、以下の1つまたは両方も存在する必要あり：

   1. 拡張機能不全の経胸壁心エコー基準 i. 平均E/e' ≥15、または ii. 平均E/e' 9-14で以下の両方を伴う：

1. 中隔e' <7 cm/s または側壁e' <10 cm/s 2. TR Vmax >2.8 m/s（またはTRジェットが適切な場合PASP >35 mmHg） および/または b) 侵襲的血行動態的証拠（ランダム化前測定）で左室充満圧上昇（安静時PCWP（またはLVEDP）≥15 mmHg または運動時≥25 mmHg；注：PCWPが12～15 mmHgの場合、患者は生理食塩水7-10 mL/kg（約500 mL）を急速投与（5-10分間）可能；PCWPが≥18 mmHgに上昇した場合、対象者はランダム化可能。

4. NT-proBNP ≥300 pg/mL（またはBNP ≥100 pg/mL）測定時患者が洞調律の場合、またはNT-proBNP ≥600 pg/mL（またはBNP ≥200 pg/mL）心房細動の場合 5. 対象者は、社会で示されたクラスI GDMTの最大耐容量を≥2ヶ月間投与しても症状（NYHAクラスII、IIIまたは非臥床IV）が持続

a) 肺うっ血と末梢浮腫治療のための必要時利尿薬 b) 心房細動の場合：心拍数<110 bpm確保のためのレートコントロール薬 c) HFpEFの場合： i. SGLT2阻害薬を少なくとも2ヶ月間（必須） ii. MRAs（例：スピロノラクトンまたはフィネレノン）およびアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNIs、例：サクビトリル/バルサルタン）は各施設の裁量で使用可能（ただしランダム化後は変更不可） 6. 収縮期血圧<140 mmHg かつ 心拍数<100 bpm（心房細動の場合<110 bpm） 7. 心房細動アブレーションは現地の心臓チームが決定。 アブレーションが必要と判断された場合、登録前に実施；アブレーションが不適と判断された場合、登録後は実施しない。

8. TEERに適した解剖学的構造 9. 対象者または法的保護者は、対照群に無作為割り付けられる可能性を含む本臨床試験の全規定に自発的に従い、必要な全ての術後フォローアップに参加し、書面によるインフォームドコンセントを提供することに同意。

除外基準:

1. 患者が臨床的に不安定、または過去30日以内に入院歴あり。
2. 原発性変性または器質的僧帽弁疾患（弁尖逸脱、バーロー病、弁尖肥厚を引き起こすリウマチ性心臓弁膜症、弁尖裂孔または穿孔、心内膜炎など）。注：僧帽弁尖の軽度の肥厚やその他の異常は存在してもよいが、MRの主たる原因であってはならない。
3. 中等度または重度の僧帽弁輪石灰化、またはMRの主たる原因であるかTEERを妨げるあらゆる程度の僧帽弁輪石灰化。
4. 僧帽弁口面積（MVA）<4.0 cm² または 平均経僧帽弁圧較差>4 mmHg。
5. 対照群に割り付けられた場合、今後24ヶ月以内に僧帽弁手術で患者を治療する意図。
6. アミロイドーシス、サルコイドーシスまたは肥大型閉塞性心筋症、拘束型心筋症などの既知の心筋症、または収縮性心膜炎などの心膜疾患。
7. 過去の僧帽弁手術または経カテーテル僧帽弁介入。
8. 肺動脈弁または三尖弁のいずれかの重度の弁膜症、または大動脈弁の中程度または重度の疾患。
9. 中等度または重度の右室機能不全（ベースライン心エコーでTAPSE≤14mmまたはRVFAV≤30%と定義）。
10. 重度肺高血圧（ベースライン心エコーでRVSP≥70mmHgと定義）。
11. 登録前2ヶ月以内の心房細動アブレーション処置。
12. 登録前2ヶ月以内または登録後いつでも計画されている、心臓内圧モニタリングシステム、圧受容器活性化療法、心収縮力調節のいずれかの植込み。
13. 慢性経口抗凝固薬服用中の場合：処置数日前に中止できない。
14. 慢性経口抗凝固薬を服用していない場合：6ヶ月間アスピリンまたはクロピドグレルを耐容できない。
15. 未治療の臨床的に意義ある冠動脈疾患で血行再建術が必要。
16. 過去30日以内の冠動脈バイパス移植術（CABG）。
17. 過去30日以内の経皮的冠動脈形成術（PCI）。
18. 過去30日以内の急性脳血管イベントまたは過去の頭蓋内出血。
19. ヘパリンまたは前投薬できないいずれかの試験薬に対するアレルギー。
20. 経食道心エコー検査の禁忌。
21. IVCフィルター留置中。
22. 僧帽弁TEERを妨げる心房中隔病変（例：心房中隔瘤、心房中隔を横断するデバイス留置など）。
23. 過去30日以内の大手術または今後24ヶ月以内に予定。
24. 余命<24ヶ月の非心臓疾患。