Sicherheit und Wirksamkeit der transkathetergestützten Edge-to-Edge-Reparatur bei atrialer funktioneller Mitralklappeninsuffizienz (STAR)

Einschlusskriterien:

1. Alter 18 Jahre oder älter

2. Echokardiographische Kernlabor-Kriterien (alle müssen vorhanden sein):

   1. Atriale FMR (FMR muss atriale Ätiologie haben ohne ventrikuläre Klappensegel-Tethering)
   2. Schwere MR (3+ oder 4+) definiert als entweder 1) eine effektive Regurgitationsöffnungsfläche (EROA) ≥0,3 cm² oder pulmonal-venöse systolische Flussumkehr (PSVFR), oder 2) in Abwesenheit von PSVFR, EROA-Messung 0,20-0,29 cm² mit einem oder mehreren der folgenden: Regurgitationsvolumen ≥45 mL/Schlag, Regurgitationsfraktion ≥40%, oder Vena contracta Breite ≥0,5 cm.
   3. LV-Ejektionsfraktion ≥50% ohne mehr als milde regionale Wandbewegungsstörungen
   4. Keine oder milde LV-Dilatation (LV enddiastolisches Volumenindex <79 mL/m² [männlich] oder <71 mL/m² [weiblich])
   5. Linksatriale Dilatation (linksatrialer Volumenindex ≥34 mL/m²)
   6. Mitralannulus-Dilatation (AP-Durchmesser >35mm)

3. Der Mechanismus der atrialen FMR ist wahrscheinlich entweder Vorhofflimmern (persistent/permanent oder paroxysmal [dokumentiert]) und/oder HFpEF. Bei HFpEF muss eines oder beide der folgenden ebenfalls vorhanden sein:

   1. TTE-Kriterien der diastolischen Dysfunktion i. Durchschnittliches E/e' ≥15, oder ii. Durchschnittliches E/e' 9-14 plus beide der folgenden:

1. Septales e' <7 cm/s oder laterales e' <10 cm/s 2. TR Vmax >2,8 m/s (oder PASP >35 mmHg wenn TR-Jet adäquat) UND/ODER b) Invasiver hämodynamischer Nachweis (gemessen vor Randomisierung) erhöhter LV-Füllungsdrücke (PCWP (oder LVEDP) ≥15 mmHg in Ruhe oder ≥25 mmHg unter Belastung; Hinweis: Wenn PCWP 12 bis 15 mmHg beträgt, kann dem Patienten eine 7-10 mL/kg (ca. 500 mL) schnelle Infusion (über 5-10 min) von physiologischer Kochsalzlösung verabreicht werden; wenn PCWP auf ≥18 mmHg ansteigt, kann der Proband randomisiert werden.

4. NT-proBNP ≥300 pg/mL (oder BNP ≥100 pg/mL) wenn zum Zeitpunkt des Tests der Patient im Sinusrhythmus ist oder NT-proBNP ≥600 pg/mL (oder BNP ≥200 pg/mL) wenn der Patient Vorhofflimmern hat 5. Proband bleibt symptomatisch (NYHA-Klasse II, III oder ambulante IV) trotz maximal tolerierter Dosen der gesellschaftlich indizierten Klasse-I-GDMT für ≥2 Monate

a) Diuretika nach Bedarf zur Behandlung von Lungenstauung und peripheren Ödemen b) Bei Vorhofflimmern: Frequenzkontroll-Medikation zur Sicherstellung der Herzfrequenz <110 bpm c) Bei HFpEF: i. SGLT2i für mindestens 2 Monate (erforderlich) ii. MRAs, z.B. Spironolacton oder Finerenon) und Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNIs, z.B. Sacubitril/Valsartan) können nach Ermessen jedes Zentrums verwendet werden (sollten aber nach Randomisierung nicht geändert werden) 6. SBP <140 mmHg und HR <100 bpm (<110 bpm bei Vorhofflimmern) 7. Vorhofflimmern-Ablation wird vom lokalen Herzteam bestimmt. Wenn Ablation als notwendig erachtet wird, wird sie vor der Einschreibung durchgeführt; wenn Ablation als ungeeignet betrachtet wird, wird nach Einschreibung keine Ablation durchgeführt.

8. Für TEER geeignete Anatomie 9. Der Proband oder gesetzliche Vormund stimmt freiwillig zu, alle Bestimmungen dieser klinischen Studie einzuhalten, einschließlich der Möglichkeit, der Kontrollgruppe zugewiesen zu werden, sowie an allen notwendigen postoperativen Nachuntersuchungen teilzunehmen und gibt schriftliche Einwilligung nach Aufklärung.

Ausschlusskriterien:

1. Patient ist klinisch instabil oder wurde innerhalb der letzten 30 Tage hospitalisiert.
2. Primäre degenerative oder organische Mitralklappenerkrankung wie Prolaps, Barlow-Krankheit, rheumatische Herzklappenerkrankung mit Klappensegelverdickung, Klappensegelspalten oder -perforation, Endokarditis, etc. Hinweis: Eine geringe Menge an Mitralklappensegelverdickung oder andere Abnormalität kann vorhanden sein, aber sie darf nicht die primäre Ursache der MR sein.
3. Mittelschwere oder schwere Mitralannulusverkalkung, oder jeglicher Grad von Mitralannulusverkalkung wenn sie die primäre Ursache der MR ist oder TEER beeinträchtigen würde.
4. Mitralklappenfläche (MVA) <4,0 cm² oder mittlerer trans-mitraler Klappengradient >4 mmHg.
5. Absicht, den Patienten mit Mitralklappenchirurgie innerhalb der nächsten 24 Monate zu behandeln, wenn der Kontrollgruppe zugewiesen
6. Bekannte Kardiomyopathie wie Amyloid, Sarkoid oder hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, restriktive Kardiomyopathie, oder Perikarderkrankungen wie konstriktive Perikarditis.
7. Frühere Mitralklappenchirurgie oder transkatheter Mitralklappenintervention.
8. Jede schwere Klappenerkrankung der Pulmonalklappe oder Trikuspidalklappe, oder mittelschwere oder schwere Erkrankung der Aortenklappe.
9. Mittelschwere oder schwere rechtsventrikuläre Dysfunktion, definiert als TAPSE≤14mm oder RVFAV≤30% im Basis-Echo.
10. Schwere pulmonale Hypertonie definiert als RVSP≥70mmHg im Basis-Echo.
11. AF-Ablationsverfahren innerhalb von 2 Monaten vor Einschreibung.
12. Jede Implantation eines intrakardialen Drucküberwachungssystems, Barorezeptor-Aktivierungs-Therapie, kardiale Kontraktilitätsmodulation innerhalb von 2 Monaten vor Einschreibung oder geplant zu irgendeinem Zeitpunkt nach Einschreibung.
13. Bei Einnahme einer chronischen oralen Antikoagulation: Unfähigkeit, sie mehrere Tage vor dem Eingriff abzusetzen
14. Bei Nicht-Einnahme einer chronischen oralen Antikoagulation: Unfähigkeit, Aspirin oder Clopidogrel für 6 Monate zu tolerieren
15. Unbehandelte klinisch signifikante Koronararterienerkrankung, die Revaskularisierung erfordert
16. Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) innerhalb der letzten 30 Tage
17. Perkutane koronare Intervention (PCI) innerhalb der letzten 30 Tage
18. Akutes zerebrovaskuläres Ereignis innerhalb der letzten 30 Tage oder jegliche frühere intrakranielle Blutung
19. Allergie gegen Heparin oder ein Studienmedikament, das nicht vorbehandelt werden kann
20. Jede Kontraindikation für transösophageale Echokardiographie
21. IVC-Filter vorhanden
22. Jede atriale Septumpathologie, die Mitral-TEER beeinträchtigt (z.B. Vorhofseptumaneurysma, Vorrichtung vorhanden über dem Vorhofseptum, etc.)
23. Jede größere Operation innerhalb der letzten 30 Tage oder erwartet innerhalb von 24 Monaten
24. Nicht-kardiale Erkrankung mit einer Lebenserwartung <24 Monate