Sicurezza ed Efficacia della Riparazione Transcatetere Bordo-a-Bordo per l'Insufficienza Mitralica Atriale Funzionale (STAR)

Criteri di inclusione:

1. Età di 18 anni o superiore

2. Criteri del laboratorio centrale di ecocardiografia (tutti devono essere presenti):

   1. FMR atriale (l’eziologia dell’insufficienza mitralica funzionale deve essere atriale, senza trazione ventricolare dei lembi valvolari)
   2. Insufficienza mitralica grave (grado 3+ o 4+) definita come: 1) area dell’orifizio rigurgitante efficace (EROA) ≥0,3 cm² o inversione del flusso sistolico venoso polmonare (PSVFR), oppure 2) in assenza di PSVFR, EROA compresa tra 0,20 e 0,29 cm² con una o più delle seguenti condizioni: volume rigurgitante ≥45 mL/battito, frazione rigurgitante ≥40% o larghezza della vena contracta ≥0,5 cm.
   3. Frazione di eiezione ventricolare sinistra ≥50% senza anomalie del movimento parietale regionale superiori al grado lieve
   4. Assenza o lieve dilatazione ventricolare sinistra (indice del volume telediastolico del ventricolo sinistro <79 mL/m² [maschi] o <71 mL/m² [femmine])
   5. Dilatazione atriale sinistra (indice del volume atriale sinistro ≥34 mL/m²)
   6. Dilatazione dell’anello mitralico (diametro antero-posteriore >35 mm)

3. Il meccanismo della FMR atriale è probabilmente riconducibile a fibrillazione atriale (persistente/permanente o parossistica [documentata]) e/o a HFpEF. Se è presente HFpEF, deve essere presente anche una o entrambe le seguenti condizioni:

   1. Criteri ecocardiografici di disfunzione diastolica: i. Rapporto E/e' medio ≥15, oppure ii. Rapporto E/e' medio compreso tra 9 e 14 con entrambe le seguenti condizioni:

1. Velocità e' settale <7 cm/s o e' laterale <10 cm/s 2. Vmax dell'insufficienza tricuspidale >2,8 m/s (o PASP >35 mmHg se il getto tricuspidale è adeguato) E/O b) Evidenza emodinamica invasiva (misurata prima della randomizzazione) di pressioni di riempimento ventricolare sinistro elevate (PCWP [o LVEDP] ≥15 mmHg a riposo o ≥25 mmHg sotto sforzo; Nota: se la PCWP è compresa tra 12 e 15 mmHg, al paziente può essere somministrata un'infusione rapida [in 5-10 minuti] di 7-10 mL/kg [circa 500 mL] di soluzione fisiologica; se la PCWP sale a ≥18 mmHg, il soggetto può essere randomizzato.

4. NT-proBNP ≥300 pg/mL (o BNP ≥100 pg/mL) se al momento del test il paziente è in ritmo sinusale, oppure NT-proBNP ≥600 pg/mL (o BNP ≥200 pg/mL) se il paziente è in fibrillazione atriale 5. Il soggetto rimane sintomatico (classe NYHA II, III o IV ambulatoriale) nonostante dosi massimali tollerate di terapia farmacologica ottimale di classe I indicata dalle linee guida per ≥2 mesi

a) Diuretici secondo necessità per trattare la congestione polmonare e l'edema periferico b) In caso di fibrillazione atriale: farmaci per il controllo della frequenza per garantire una frequenza cardiaca <110 bpm c) In caso di HFpEF: i. Inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2i) per almeno 2 mesi (obbligatorio) ii. Antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (ad es., spironolattone o finerenone) e inibitori del recettore dell'angiotensina-neprilisina (ARNI, ad es., sacubitril/valsartan) possono essere utilizzati a discrezione di ciascun centro (ma non dovrebbero essere modificati dopo la randomizzazione) 6. Pressione arteriosa sistolica <140 mmHg e frequenza cardiaca <100 bpm (<110 bpm in caso di fibrillazione atriale) 7. La decisione di eseguire l'ablazione della fibrillazione atriale è determinata dal team cardiaco locale. Se l'ablazione è ritenuta necessaria, verrà eseguita prima dell'arruolamento; se l'ablazione è considerata non idonea, non verrà eseguita alcuna ablazione dopo l'arruolamento.

8. Anatomia idonea per TEER 9. Il soggetto o il tutore legale accetta volontariamente di rispettare tutte le disposizioni di questo studio clinico, compresa la possibilità di essere assegnato casualmente al gruppo di controllo, nonché di partecipare a tutti i follow-up postoperatori necessari e fornisce il consenso informato scritto.

Criteri di esclusione:

1. Il paziente è clinicamente instabile o è stato ricoverato nei 30 giorni precedenti.
2. Malattia mitralica primaria degenerativa o organica come prolasso, malattia di Barlow, malattia reumatica della valvola cardiaca che causa ispessimento dei lembi, fessure o perforazioni dei lembi, endocardite, ecc. Nota: può essere presente una lieve ispessimento o altra anomalia dei lembi mitralici, ma non può essere la causa primaria dell'insufficienza mitralica.
3. Calcificazione anulare mitralica moderata o grave, o qualsiasi grado di calcificazione anulare mitralica se è la causa primaria dell'insufficienza mitralica o interferirebbe con la TEER.
4. Area della valvola mitrale (MVA) <4,0 cm² o gradiente transvalvolare mitralico medio >4 mmHg.
5. Intenzione di trattare il paziente con chirurgia della valvola mitrale nei prossimi 24 mesi se randomizzato al controllo
6. Cardiomiopatia nota come amiloide, sarcoide o cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, cardiomiopatia restrittiva o malattie pericardiche come pericardite costrittiva.
7. Precedente intervento chirurgico sulla valvola mitrale o intervento transcatetere sulla valvola mitrale.
8. Qualsiasi grave valvulopatia della valvola polmonare o tricuspide, o malattia moderata o grave della valvola aortica.
9. Disfunzione ventricolare destra moderata o grave, definita come TAPSE ≤14 mm o RVFAV ≤30% all'ecocardiogramma basale.
10. Ipertensione polmonare grave definita come RVSP ≥70 mmHg all'ecocardiogramma basale.
11. Procedura di ablazione della fibrillazione atriale entro 2 mesi prima dell'arruolamento.
12. Qualsiasi impianto di un sistema di monitoraggio della pressione intracardiaca, terapia di attivazione barocettiva, modulazione della contrattilità cardiaca entro 2 mesi prima dell'arruolamento o pianificato in qualsiasi momento dopo l'arruolamento.
13. Se in terapia anticoagulante orale cronica: incapacità di sospenderla per alcuni giorni prima della procedura
14. Se non in terapia anticoagulante orale cronica: incapacità di tollerare aspirina o clopidogrel per 6 mesi
15. Malattia coronarica clinicamente significativa non trattata che richiede rivascolarizzazione
16. Innesto di bypass aorto-coronarico (CABG) nei 30 giorni precedenti
17. Intervento coronarico percutaneo (PCI) nei 30 giorni precedenti
18. Evento cerebrovascolare acuto nei 30 giorni precedenti o qualsiasi precedente emorragia intracranica
19. Allergia all'eparina o a qualsiasi farmaco dello studio che non possa essere pretrattata
20. Qualsiasi controindicazione all'ecocardiografia transesofagea
21. Filtro della vena cava inferiore in sede
22. Qualsiasi patologia del setto atriale che interferisca con la TEER mitralica (ad es. aneurisma del setto atriale, dispositivo in sede attraverso il setto atriale, ecc.)
23. Qualsiasi intervento chirurgico maggiore nei 30 giorni precedenti o previsto entro 24 mesi
24. Malattia non cardiaca con aspettativa di vita <24 mesi