Säkerhet och effektivitet av transkateter edge-to-edge-reparation för atriell funktionell mitralisinsufficiens (STAR)

Inklusionskriterier:

1. Ålder 18 år eller äldre

2. Ekokardiografiska kärnlaboratoriekriterier (alla måste vara närvarande):

   1. Atrial FMR (FMR måste vara atrial i etiologi utan ventrikulär bladfästning)
   2. Svår MR (3+ eller 4+) definierad som antingen 1) ett effektivt regurgitationsorificearea (EROA) ≥0,3 cm² eller pulmonal-venöst systoliskt flödesomvändning (PSVFR), eller 2) i frånvaro av PSVFR, EROA mäter 0,20–0,29 cm² med en eller flera av följande: regurgitationsvolym ≥45 mL/slag, regurgitationsfraktion ≥40%, eller vena contracta bredd ≥0,5 cm.
   3. LV-ejektionsfraktion ≥50% utan mer än milda regionala väggrörelseabnormaliteter
   4. Ingen eller mild LV-dilatation (LV end-diastolisk volymindex <79 mL/m² [man] eller <71 mL/m² [kvinna])
   5. Vänster förmaksdilatation (vänster förmaksvolymindex ≥34 mL/m²)
   6. Mitralannulusdilatation (AP-diameter >35 mm)

3. Mekanismen för den atriala FMR är sannolikt antingen förmaksflimmer (persistent/permanent eller paroxysmal [dokumenterad]) och/eller HFpEF. Om HFpEF måste en eller båda av följande också vara närvarande:

   1. TTE-kriterier för diastolisk dysfunktion i. Genomsnittligt E/e' ≥15, eller ii. Genomsnittligt E/e' 9–14 plus båda följande:

1. Septalt e' <7 cm/s eller lateralt e' <10 cm/s 2. TR Vmax >2,8 m/s (eller PASP >35 mmHg om TR-strålen är adekvat) OCH/ELLER b) Invasiv hemodynamisk evidens (mätt före randomisering) av förhöjda LV-fyllnadstryck (PCWP (eller LVEDP) ≥15 mmHg i vila eller ≥25 mmHg vid ansträngning; Obs: Om PCWP är 12 till 15 mmHg kan patienten ges en 7–10 mL/kg (cirka 500 mL) snabb infusion (över 5–10 min) av fysiologisk saltlösning; om PCWP stiger till ≥18 mmHg kan subjektet randomiseras.

4. NT-proBNP ≥300 pg/mL (eller BNP ≥100 pg/mL) om patienten vid testtillfället är i sinusrytm eller NT-proBNP ≥600 pg/mL (eller BNP ≥200 pg/mL) om patienten är i förmaksflimmer 5. Subjektet förblir symptomatiskt (NYHA-klass II, III eller ambulant IV) trots maximalt tolererade doser av samhällsindikerad klass I GDMT i ≥2 månader

a) Diuretika vid behov för att behandla lungödem och perifert ödem b) Om förmaksflimmer: Frekvenskontrollmedicin för att säkerställa hjärtfrekvens <110 bpm c) Om HFpEF: i. SGLT2-hämmare i minst 2 månader (krävs) ii. MRA, t.ex. spironolakton eller finerenon) och angiotensinreceptor-neprilysinhämmare (ARNI, t.ex. sakubitril/valsartan) kan användas enligt varje centrums bedömning (men bör inte ändras efter randomisering) 6. SBP <140 mmHg och HR <100 bpm (<110 bpm om i förmaksflimmer) 7. Förmaksflimmerablation bestäms av det lokala hjärtteamet. Om ablation anses nödvändig kommer den att utföras före inkludering; om ablation anses olämplig kommer ingen ablation att utföras efter inkludering.

8. Anatomi lämplig för TEER 9. Subjektet eller vårdnadshavare samtycker frivilligt att följa alla bestämmelser i denna kliniska prövning, inklusive möjligheten att slumpmässigt tilldelas kontrollgruppen, samt delta i alla nödvändiga postoperativa uppföljningar och ger skriftligt informerat samtycke.

Exklusionskriterier:

1. Patienten är kliniskt instabil eller har varit inlagd inom de senaste 30 dagarna.
2. Primär degenerativ eller organisk mitralklaffsjukdom såsom prolaps, Barlows sjukdom, reumatisk hjärtklaffsjukdom som orsakar bladförtjockning, bladsprickor eller perforation, endokardit, etc. Obs: En liten mängd mitralbladförtjockning eller annan abnormalitet kan finnas, men den får inte vara den primära orsaken till MR.
3. Måttlig eller svår mitralannuluskalcifikation, eller vilken grad som helst av mitralannuluskalcifikation om det är den primära orsaken till MR eller skulle störa TEER.
4. Mitralklaffarea (MVA) <4,0 cm² eller medel trans-mitralklaffgradient >4 mmHg.
5. Avsikt att behandla patienten med mitralklaffkirurgi inom de kommande 24 månaderna om randomiserad till kontroll
6. Känd kardiomyopati såsom amyloid, sarkoid eller hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, restriktiv kardiomyopati, eller perikardsjukdomar såsom konstriktiv perikardit.
7. Tidigare mitralklaffkirurgi eller transkateter mitralklaffintervention.
8. Vilken som helst svår klaffsjukdom i pulmonalklaffen eller trikuspidalklaffen, eller måttlig eller svår sjukdom i aortaklaffen.
9. Måttlig eller svår högerkammardysfunktion, definierad som TAPSE≤14mm eller RVFAV≤30% på baslinje-eko.
10. Svår pulmonell hypertension definierad som RVSP≥70mmHg på baslinje-eko.
11. AF-ablation inom 2 månader före inkludering.
12. Vilken implantation som helst av ett intrakardiellt tryckövervakningssystem, baroreceptoraktiveringsterapi, hjärtkontraktilitetsmodulering inom 2 månader före inkludering eller planerad när som helst efter inkludering.
13. Om tar kronisk oral antikoagulering: Oförmåga att avbryta den i flera dagar före proceduren
14. Om inte tar kronisk oral antikoagulering: Oförmåga att tolerera acetylsalicylsyra eller klopidogrel i 6 månader
15. Obehandlad kliniskt signifikant kranskärlssjukdom som kräver revaskularisering
16. Kranskärlsbypassoperation (CABG) inom de senaste 30 dagarna
17. Perkutan koronarintervention (PCI) inom de senaste 30 dagarna
18. Akut cerebrovaskulär händelse inom de senaste 30 dagarna eller någon tidigare intrakraniell blödning
19. Allergisk mot heparin eller något studieläkemedel som inte kan premediceras
20. Någon kontraindikation mot transesofageal ekokardiografi
21. IVC-filter på plats
22. Någon atrialseptumpatologi som stör mitral-TEER (t.ex. atrialseptumaneurysm, anordning på plats över atrialseptum, etc.)
23. Någon större operation inom de senaste 30 dagarna eller förväntad inom 24 månader
24. Icke-kardiell sjukdom med en livsförväntan <24 månader