Sikkerhed og effekt af transkateter kant-til-kant reparation for atriefunktionel mitralklapinsufficiens (STAR)

Inklusionskriterier:

1. Alder 18 år eller ældre

2. Echokardiografiske kerne laboratoriekriterier (alle skal være til stede):

   1. Atriel FMR (FMR skal være atrial i etiologi uden ventrikulær blad-tætning)
   2. Svær MR (3+ eller 4+) defineret som enten 1) et effektivt regurgitationsorificeareal (EROA) ≥0,3 cm² eller pulmonal-venøs systolisk flowomvending (PSVFR), eller 2) i fravær af PSVFR, EROA måler 0,20-0,29 cm² med en eller flere af følgende: regurgitationsvolumen ≥45 mL/slag, regurgitationsfraktion ≥40%, eller vena contracta bredde ≥0,5 cm.
   3. LV-ejektionsfraktion ≥50% uden mere end milde regionale vægmotionsabnormiteter
   4. Ingen eller mild LV-dilatation (LV end-diastolisk volumenindeks <79 mL/m² [mand] eller <71 mL/m² [kvinde])
   5. Venstre atrium dilation (venstre atrium volumenindeks ≥34 mL/m²)
   6. Mitral annulus dilatation (AP diameter >35mm)

3. Mekanismen for den atrielle FMR er sandsynligvis enten atrieflimren (persisterende/permanent eller paroksysmal [dokumenteret]) og/eller HFpEF. Hvis HFpEF, skal en eller begge af følgende også være til stede:

   1. TTE-kriterier for diastolisk dysfunktion i. Gennemsnitlig E/e' ≥15, eller ii. Gennemsnitlig E/e' 9-14 plus begge af følgende:

1. Septal e' <7 cm/s eller lateral e' <10 cm/s 2. TR Vmax >2,8 m/s (eller PASP >35 mmHg hvis TR-strålen er tilstrækkelig) OG/ELLER b) Invasivt hemodynamisk bevis (målt før randomisering) for forhøjede LV-fyldningstryk (PCWP (eller LVEDP) ≥15 mmHg i hvile eller ≥25 mmHg ved motion; Bemærk: Hvis PCWP er 12 til 15 mmHg, kan patienten få en 7-10 mL/kg (ca. 500 mL) hurtig infusion (over 5-10 min) af normal saltvand; hvis PCWP stiger til ≥18 mmHg, kan forsøgspersonen randomiseres.

4. NT-proBNP ≥300 pg/mL (eller BNP ≥100 pg/mL) hvis patienten på tidspunktet for testen er i sinusrytme eller NT-proBNP ≥600 pg/mL (eller BNP ≥200 pg/mL) hvis patienten er i atrieflimren 5. Forsøgspersonen forbliver symptomatisk (NYHA klasse II, III eller ambulant IV) trods maksimalt tolererede doser af samfundsmæssigt indikerede klasse I GDMT i ≥2 måneder

a) Diuretika efter behov for at behandle lungekongestion og perifer ødem b) Hvis atrieflimren: Ratekontrollægemiddel for at sikre hjertefrekvens <110 bpm c) Hvis HFpEF: i. SGLT2i i mindst 2 måneder (påkrævet) ii. MRAs, f.eks. spironolakton eller finerenon) og angiotensinreceptor-neprilysinhæmmere (ARNIs, f.eks. sacubitril/valsartan) kan bruges efter hvert centers skøn (men bør ikke ændres efter randomisering) 6. SBP <140 mmHg og HR <100 bpm (<110 bpm hvis i atrieflimren) 7. Atrieflimren-ablation bestemmes af det lokale hjerteteam. Hvis ablation anses for nødvendig, udføres den før indskrivning; hvis ablation anses for uegnet, udføres ingen ablation efter indskrivning.

8. Anatomi egnet til TEER 9. Forsøgspersonen eller værgen samtykker frivilligt til at overholde alle bestemmelser i denne kliniske prøve, inklusive muligheden for at blive tilfældigt tildelt kontrolgruppen, samt deltage i alle nødvendige postoperative opfølgninger og giver skriftligt informeret samtykke.

Eksklusionskriterier:

1. Patienten er klinisk ustabil eller har været indlagt inden for de foregående 30 dage.
2. Primær degenerativ eller organisk mitralklapsygdom såsom prolaps, Barlows sygdom, reumatisk hjerteklapsygdom forårsagende blad fortykkelse, bladspalter eller perforation, endokarditis, osv. Bemærk: En lille mængde mitralblad fortykkelse eller anden abnormitet kan være til stede, men det kan ikke være den primære årsag til MR.
3. Moderat eller svær mitral annular forkalkning, eller enhver grad af mitral annular forkalkning hvis det er den primære årsag til MR eller ville forstyrre TEER.
4. Mitralklapareal (MVA) <4,0 cm² eller middel trans-mitralklap gradient >4 mmHg.
5. Henrettelse til at behandle patienten med mitralklapkirurgi inden for de næste 24 måneder hvis randomiseret til kontrol
6. Kendt kardiomyopati såsom amyloid, sarkoid eller hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, restriktiv kardiomyopati, eller pericardiesygdomme såsom konstriktiv pericarditis.
7. Tidligere mitralklapkirurgi eller transkateter mitralklap intervention.
8. Enhver svær klapsygdom af pulmonalventilen eller trikuspidalventilen, eller moderat eller svær sygdom af aortaklappen.
9. Moderat eller svær højre ventrikel dysfunktion, defineret som TAPSE≤14mm eller RVFAV≤30% på baseline ekkokardiografi.
10. Svær pulmonal hypertension defineret som RVSP≥70mmHg på baseline ekkokardiografi.
11. AF-ablation procedure inden for 2 måneder før indskrivning.
12. Enhver implantation af et intrakardielt trykmonitoreringssystem, baroreceptor aktiveringsterapi, hjertekontraktilitetsmodulation inden for 2 måneder før indskrivning eller planlagt på noget tidspunkt efter indskrivning.
13. Hvis man tager kronisk oral antikoagulation: Uformåen til at afbryde den i flere dage før proceduren
14. Hvis man ikke tager kronisk oral antikoagulation: Uformåen til at tolerere aspirin eller clopidogrel i 6 måneder
15. Ubehandlet klinisk signifikant koronararteriesygdom krævende revaskularisering
16. Koronararterie bypass grafting (CABG) inden for foregående 30 dage
17. Perkutan koronar intervention (PCI) inden for foregående 30 dage
18. Akut cerebrovaskulær hændelse inden for foregående 30 dage eller enhver tidligere intrakraniel blødning
19. Allergisk over for heparin eller ethvert undersøgelseslægemiddel der ikke kan præmediceres
20. Enhver kontraindikation til transøsofageal ekkokardiografi
21. IVC-filter på plads
22. Enhver atrieseptal patologi der forstyrrer mitral TEER (f.eks. atrieseptalt aneurisme, enhed på plads på tværs af atrieseptummet, osv.)
23. Enhver større operation inden for foregående 30 dage eller forventet inden for 24 måneder
24. Ikke-kardial sygdom med en forventet levetid <24 måneder