Transkataeterisen reuna-reuna-korjauksen turvallisuus ja teho atriaalisessa toiminnallisessa mitralisalpaajarefluksissa (STAR)

Osallistumiskriteerit:

1. Ikä 18 vuotta tai vanhempi

2. Echokardiografisen laboratorion ydinlaboratorion kriteerit (kaikkien on oltava läsnä):

   1. Atriaalinen FMR (FMR:n on oltava atriaalinen etiologiassa ilman ventrikulaarisen lehteen vetoa)
   2. Vakava MR (3+ tai 4+) määritelty joko 1) tehollisena regurgitoivan aukon pinta-alana (EROA) ≥0.3 cm² tai pulmonaalilaskimolähtöisen systolisen virtauksen käänteisyytenä (PSVFR), tai 2) PSVFR:n puuttuessa, EROA mitattuna 0.20–0.29 cm² ja yksi tai useampi seuraavista: regurgitoiva tilavuus ≥45 mL/syke, regurgitoiva fraktio ≥40% tai vena contractan leveys ≥0.5 cm.
   3. LV:n ejektiofraktio ≥50% ilman enempää kuin lieviä alueellisia seinämän liikkeen poikkeavuuksia
   4. Ei tai lievä LV:n laajentuminen (LV:n loppudiastolisen tilavuuden indeksi <79 mL/m² [mies] tai <71 mL/m² [nainen])
   5. Vasemman atriumin laajentuminen (vasemman atriumin tilavuusindeksi ≥34 mL/m²)
   6. Mitraalirenkaan laajentuminen (AP-halkaisija >35 mm)

3. Atriaalisen FMR:n mekanismi on todennäköisesti joko atriaalinen fibrillaatio (jatkuva/pysyvä tai paroksysmaalinen [dokumentoitu]) ja/tai HFpEF. Jos HFpEF, myös yhden tai molempien seuraavista on oltava läsnä:

   1. TTE-kriteerit diastolisen dysfunktion i. Keskimääräinen E/e' ≥15, tai ii. Keskimääräinen E/e' 9–14 plus molemmat seuraavista:

1. Septalinen e' <7 cm/s tai lateraalinen e' <10 cm/s 2. TR Vmax >2.8 m/s (tai PASP >35 mmHg, jos TR-suihku on riittävä) JA/TAI b) Invasiivinen hemodynaaminen todiste (mitattu ennen satunnaistamista) kohonneista LV:n täyttöpaineista (PCWP (tai LVEDP) ≥15 mmHg levossa tai ≥25 mmHg harjoituksen aikana; Huomio: Jos PCWP on 12–15 mmHg, potilaalle voidaan antaa 7–10 mL/kg (noin 500 mL) nopea infuusio (5–10 minuutissa) normaalia suolaliuosta; jos PCWP nousee ≥18 mmHg, koehenkilö voidaan satunnaistaa.

4. NT-proBNP ≥300 pg/mL (tai BNP ≥100 pg/mL), jos testin aikana potilas on sinusrytmissä tai NT-proBNP ≥600 pg/mL (tai BNP ≥200 pg/mL), jos potilas on atriaalisessa fibrillaatiossa 5. Koehenkilö pysyy oireisena (NYHA-luokka II, III tai ambulantti IV) huolimatta yhteiskunnan osoittamien luokan I GDMT:n maksimaalisesti siedetyistä annoksista ≥2 kuukautta

a) Diureetit tarvittaessa keuhkopöhöön ja ääreisödeemaan b) Jos atriaalinen fibrillaatio: Sykkeen säätö lääke varmistaakseen syke <110 lyöntiä/minuutti c) Jos HFpEF: i. SGLT2i vähintään 2 kuukautta (vaadittu) ii. MRAt, esim. spironolaktoni tai finerenoni, ja angiotensiinireseptori-neprilysiini-inhibiittorit (ARNIt, esim. sakubitriili/valsartaan) voidaan käyttää kunkin keskuksen harkinnan mukaan (mutta niitä ei tulisi muuttaa satunnaistamisen jälkeen) 6. SBP <140 mmHg ja HR <100 lyöntiä/minuutti (<110 lyöntiä/minuutti, jos atriaalisessa fibrillaatiossa) 7. Atriaalisen fibrillaation ablointi määritetään paikallisella sydäntiimillä. Jos ablointi katsotaan tarpeelliseksi, se suoritetaan ennen osallistumista; jos ablointia pidetään sopimattomana, ablointia ei suoriteta osallistumisen jälkeen.

8. Anatomia sopiva TEER:lle 9. Koehenkilö tai laillinen huoltaja suostuu vapaaehtoisesti noudattamaan kaikkia tämän kliinisen tutkimuksen määräyksiä, mukaan lukien mahdollisuus satunnaiseen sijoittamiseen kontrolliryhmään, sekä osallistumaan kaikkiin tarvittaviin leikkauksen jälkeisiin seurantoihin ja antaa kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen.

Poissulkemiskriteerit:

1. Potilas on kliinisesti epävakaa tai on ollut sairaalahoidossa edellisen 30 päivän aikana.
2. Primääri degeneratiivinen tai orgaaninen mitraaliläppäsairaus, kuten prolapsi, Barlowin tauti, reumaattinen sydämen läppäsairaus aiheuttaen lehteen paksuuntumisen, lehteen halkeamia tai perforaatioita, endokardiitti jne. Huomio: Pieni määrä mitraalilehteen paksuuntumista tai muuta poikkeavuutta voi olla läsnä, mutta se ei voi olla MR:n ensisijainen syy.
3. Kohtalainen tai vakava mitraalirenkaan kalsifikaatio, tai mikä tahansa aste mitraalirenkaan kalsifikaatiota, jos se on MR:n ensisijainen syy tai häiritsee TEER:ää.
4. Mitraaliläppäalan (MVA) pinta-ala <4.0 cm² tai keskimääräinen trans-mitraaliläppägradientti >4 mmHg.
5. Aikomus hoitaa potilasta mitraaliläppäkirurgialla seuraavien 24 kuukauden aikana, jos satunnaistetaan kontrolliryhmään
6. Tunnettu kardiomyopatia, kuten amyyloidi, sarkoosi tai hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia, restriktiivinen kardiomyopatia tai perikarditaudit, kuten konstriktiivinen perikardiitti.
7. Aiempi mitraaliläppäkirurgia tai transkatetri mitraaliläppäinterventio.
8. Mikä tahansa vakava pulmonaaliläppä- tai trikuspidaaliläppäsairaus, tai kohtalainen tai vakava aorttaläppäsairaus.
9. Kohtalainen tai vakava oikean kammion dysfunktio, määriteltynä TAPSE≤14 mm tai RVFAV≤30 % perusechossa.
10. Vakava keuhkovaltimoiden hypertonia, määriteltynä RVSP≥70 mmHg perusechossa.
11. AF-ablointioperaatio 2 kuukautta ennen osallistumista.
12. Mikä tahansa intrakardiaalisen painen seurantajärjestelmän, baroreseptorin aktivointiterapian, sydämen supistuvuuden modulaation asentaminen 2 kuukautta ennen osallistumista tai suunniteltu milloin tahansa osallistumisen jälkeen.
13. Jos käyttää kroonista suun kautta tapahtuvaa antikoagulanttia: Kyvyttömyys lopettaa sitä useita päiviä ennen toimenpidettä
14. Jos ei käytä kroonista suun kautta tapahtuvaa antikoagulanttia: Kyvyttömyys sietää aspiriinia tai klopidogreelia 6 kuukautta
15. Hoitamaton kliinisesti merkittävä sepelvaltimotauti, joka vaatii revaskularisaatiota
16. Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG) edellisen 30 päivän aikana
17. Läpikulkuinen sepelvaltimoiden interventio (PCI) edellisen 30 päivän aikana
18. Akuutti cerebrovaskulaarinen tapahtuma edellisen 30 päivän aikana tai mikä tahansa aiempi intrakraniaalinen verenvuoto
19. Allergia hepariinille tai mihin tahansa tutkimuslääkkeeseen, jota ei voida esilääkitä
20. Mikä tahansa transesofageaaliseen echokardiografiaan liittyvä kontraindikaatio
21. IVC-suodatin paikallaan
22. Mikä tahansa atriaaliseptumin patologia, joka häiritsee mitraalisen TEER:n (esim. atriaaliseptumi aneurysma, laite paikallaan atriaaliseptumin yli jne.)
23. Mikä tahansa suurempi leikkaus edellisen 30 päivän aikana tai odotettavissa 24 kuukauden sisällä
24. Ei-kardiaalinen sairaus, jonka elinajanodote on <24 kuukautta