低侵襲心臓手術における後上鋸筋ブロック

序論

心臓手術における疼痛は、胸骨切開、胸骨牽引、内胸動脈採取、低侵襲アプローチにおける開胸術または胸腔鏡検査、胸腔ドレーン挿入などの要因により、中等度から重度の強度となる。 低侵襲心臓手術（MICS）は、早期離床と回復を促進するために、入院期間を短縮し、最適な術後鎮痛を提供することを目的としている。 適切な疼痛管理は、疼痛関連の全身的および肺合併症を減少させる。 疼痛に二次的な頻脈と高血圧は、心筋酸素消費量を増加させ、患者を血行動態不安定に陥らせる可能性がある。

心臓手術後の術後回復強化（ERAS）プロトコルは、オピオイド消費量を減少させ、オピオイド関連の有害作用を排除することを目的としている。 オピオイドの過剰使用、耐性、およびオピオイド誘発性痛覚過敏に対する認識の高まりに伴い、オピオイド節約鎮痛戦略がますます採用されている。 オピオイド節約鎮痛の最も重要な要素は、局所麻酔技術の使用である。 手技特異的術後疼痛管理（PROSPECT）ガイドラインは、胸部手術における鎮痛管理の一環として、筋膜平面ブロックを推奨している。 胸骨切開後の重度の慢性疼痛の発症率は、術後1年以内に約35％と報告されている。 心臓手術における術後鎮痛には、胸部硬膜外麻酔、胸部傍脊椎ブロック、胸骨傍肋間神経ブロックなど、さまざまな局所麻酔技術が使用されてきた。 しかし、凝固異常により中枢神経軸ブロックの使用は制限される。 その結果、超音波ガイド下筋膜平面ブロックが心臓手術で広く使用されるようになった。 一般的に使用される技術には、脊柱起立筋平面ブロック、前鋸筋平面ブロック、胸骨傍ブロック、傍脊椎ブロック、胸筋神経ブロック（PECS I-II）、および後上鋸筋肋間平面ブロック（SPSIPB）が含まれる。

超音波ガイド下SPSIPBは、2023年にTulgarらにより、剖検研究と5人の患者を対象とした症例シリーズを通じて初めて報告された。 広範な局所麻酔薬の拡散と広い感覚皮膚分節カバレッジ（C3-T10）により、頸部および胸部外科手術でますます使用されている。

本研究の目的は、低侵襲心臓手術における術後鎮痛管理における後上鋸筋肋間平面ブロック（SPSIPB）の有効性を評価することである。

材料と方法

この前向き無作為化比較試験は、2025年5月から2026年5月の間に、カルタル・コシュヨル高度専門医療研修研究病院で実施される予定である。 18歳以上、ASA IIIに分類され、低侵襲冠動脈バイパス手術を予定している60人の患者が対象となる。 除外基準には、18歳未満、ASA分類がIII以外、妊娠、緊急手術、過去24時間以内の外傷歴、意識や意思決定能力に影響を与える神経学的または精神疾患、局所麻酔薬アレルギー、穿刺部位の皮膚感染、体格指数＞35 kg/m²、体重＜42 kg、および凝固障害（国際標準化比＞1.25、活性化部分トロンボプラスチン時間＞35秒、または血小板数＜100,000/µL）が含まれる。

適格患者は、密封不透明封筒を使用して、SPSIPB群と対照群の2つの等しい群（各n=30）に無作為に割り付けられる。 すべての患者に研究について説明し、筋膜平面ブロック手技に関する詳細な情報を提供した後、書面によるインフォームドコンセントを取得する。 術前待機エリアでは、患者をモニタリングし、20ゲージカニューレで静脈アクセスを確立し、静脈内ミダゾラム（0.03 mg/kg）とフェンタニル（1 µg/kg）で前投薬を行う。 すべてのブロックは、患者がフェイスマスクを介して補助酸素を受けながら、完全無菌条件下で行われる。

対照群では、筋膜平面ブロックは行われない。 SPSIPB群では、患者を側臥位とし、手術側を上にして上肢を頭上に伸展させる。 超音波ガイド下で、高周波リニアプローブを使用して肩甲棘を同定する。 第3肋骨は、第3肋間腔に対応するレベルで肩甲骨の内側に可視化される。 肋骨、胸膜、および上層の後上鋸筋を同定した後、針を第3肋骨に接触するまで進める。 5 mLの等張食塩水による水剥離の後、30 mLの0.25％ブピバカイン（1 mg/kg）を後上鋸筋と第3肋骨の間に注入する。 局所麻酔薬の頭尾方向への拡散は、超音波で確認される。

標準的な術中モニタリングには、心電図、経皮的酸素飽和度、侵襲的動脈血圧、近赤外分光法（NIRS）、およびビススペクトラル指数（BIS）が含まれる。 麻酔導入は、プロポフォール（2-2.5 mg/kg）とロクロニウム（1 mg/kg）で行われる。 患者は二腔式気管チューブで挿管され、気管支鏡で正しい位置が確認される。 麻酔維持は、50％酸素/空気混合気中のセボフルラン（0.8-1 MAC）とレミフェンタニル持続注入（0.01-0.1 µg/kg/分）で構成され、BIS値を40から60の間を目標とする。 心拍数または動脈血圧がベースラインから20％以上上昇した場合、レミフェンタニル注入を0.1-2 µg/kg/分まで増加させる。 一側肺換気中は、肺保護換気戦略が適用される。

血行動態パラメータ、術中レミフェンタニル消費量、および手術時間が記録される。 手術終了30分前に、すべての患者に静脈内トラマドール（1 mg/kg）とパラセタモール（1000 mg）を投与する。 抜管時間が記録される。 術後は、協力的な患者において、トラマドールを用いた患者管理鎮痛法（PCA）を開始する。 PCA装置は、トラマドール濃度4 mg/mL、ボーラス量2 mL、ロックアウト間隔15分、4時間制限100 mgでプログラムされる。

疼痛強度は、術後30分、1、6、12、18、24時間に、安静時および咳嗽時の両方で、数値評価尺度（NRS; 0 = 痛みなし、10 = 想像しうる最悪の痛み）を使用して評価される。 最初の救済鎮痛薬までの時間、術後悪心嘔吐の発生率、およびその他の有害作用が記録される。 PCAにもかかわらずNRS≧4の患者には、救済鎮痛として静脈内パラセタモール（1000 mg）が投与される。 集中治療室および入院期間の長さも記録される。

サンプルサイズと統計分析

サンプルサイズ計算は、G*Powerバージョン3.1.9.2を使用して行われた。 筋膜平面ブロックに関する類似研究のデータに基づくと、術後24時間の総オピオイド消費量は、前鋸筋平面ブロック群と比較して脊柱起立筋平面ブロック群で有意に低かった。 有意水準0.05、検出力85％で、各群少なくとも26人の患者が必要であった。 潜在的な20％の脱落率を考慮して、各群30人（合計n=60）が対象となる。

統計分析は、SPSSバージョン27.0を使用して行われる。 連続変数は平均±標準偏差または中央値（最小-最大）として表され、カテゴリ変数は頻度とパーセンテージとして提示される。 正規性は、シャピロ-ウィルク検定と箱ひげ図を使用して評価される。 群間比較には、適切にスチューデントのt検定またはマン-ホイットニーのU検定が使用される。 カテゴリ変数は、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確確率検定を使用して分析される。 p値＜0.05が統計的有意と見なされる。

記載された手順は日常的な臨床実践の一部であり、標準的ケア以外の追加介入は行われない。 患者はコンピュータ生成法を使用して無作為化され、結果は偏りなく評価される。

主要アウトカム：術後オピオイド（トラマドール）消費量 副次アウトカム：術中レミフェンタニル消費量、最初の鎮痛要求までの時間、NRS疼痛スコア、抜管時間、ICU滞在期間、入院期間、および術後合併症（悪心、嘔吐、無気肺）

日常的な臨床ケアを超える追加予算は必要なく、研究固有の追加パラメータは収集されない。