Serratus-posterior-superior-Ebene-Block bei minimalinvasiver Herzchirurgie

Einleitung

Schmerzen in der Herzchirurgie sind von mittlerer bis schwerer Intensität aufgrund von Faktoren wie Sternotomie, sternaler Retraktion, Entnahme der Arteria mammaria interna, Thorakotomie oder Thorakoskopie bei minimalinvasiven Zugängen und Platzierung von Thoraxdrainagen. Die minimalinvasive Herzchirurgie (MICS) zielt darauf ab, die Krankenhausverweildauer zu verkürzen und eine optimale postoperative Analgesie zu gewährleisten, um eine frühzeitige Mobilisation und Genesung zu erleichtern. Eine angemessene Schmerztherapie reduziert schmerzbedingte systemische und pulmonale Komplikationen. Tachykardie und Hypertonie als Folge von Schmerzen erhöhen den myokardialen Sauerstoffverbrauch und prädisponieren Patienten für hämodynamische Instabilität.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Protokolle nach Herzchirurgie zielen darauf ab, den Opioidverbrauch zu reduzieren und opioidbedingte Nebenwirkungen zu eliminieren. Mit zunehmendem Bewusstsein für Opioidübergebrauch, Toleranz und opioidinduzierte Hyperalgesie wurden opioidsparende Analgesiestrategien zunehmend übernommen. Die wichtigste Komponente der opioidsparenden Analgesie ist die Anwendung regionalanästhesiologischer Techniken. Die Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT)-Leitlinien empfehlen Plane-Blocks als Teil der Schmerztherapie in der Thoraxchirurgie. Die Inzidenz schwerer chronischer Schmerzen nach Sternotomie wurde im ersten postoperativen Jahr mit etwa 35 % angegeben. Verschiedene regionalanästhesiologische Techniken, einschließlich thorakaler Epiduralanästhesie, thorakaler paravertebraler Blockade und parasternaler Interkostalblockade, wurden zur postoperativen Analgesie in der Herzchirurgie eingesetzt. Jedoch schränken Gerinnungsstörungen die Verwendung zentraler neuraxialer Blockaden ein. Folglich haben ultraschallgeführte fasziale Plane-Blocks in der Herzchirurgie weite Verbreitung gefunden. Häufig verwendete Techniken umfassen den Erector-spinae-Plane-Block, Serratus-anterior-Plane-Block, Parasternal-Block, Paravertebral-Block, Pektoralisnervenblockaden (PECS I-II) und den Serratus-posterior-superior-Interkostal-Plane-Block (SPSIPB).

Der ultraschallgeführte SPSIPB wurde erstmals 2023 von Tulgar et al. durch Leichenstudien und eine Fallserie mit fünf Patienten beschrieben. Aufgrund seiner ausgedehnten Lokalanästhetikausbreitung und breiten sensorischen dermatomalen Abdeckung (C3-T10) wird er zunehmend bei zervikalen und thorakalen chirurgischen Eingriffen eingesetzt.

Ziel dieser Studie ist es, die Wirksamkeit des Serratus-posterior-superior-Interkostal-Plane-Blocks (SPSIPB) im postoperativen Analgesiemanagement für minimalinvasive Herzchirurgie zu bewerten.

Materialien und Methoden

Diese prospektive randomisierte kontrollierte Studie ist geplant, zwischen Mai 2025 und Mai 2026 im Kartal-Koşuyolu-Hochspezialisierungs-Ausbildungs- und Forschungs-Krankenhaus durchgeführt zu werden. Sechzig Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, klassifiziert als ASA III, und geplant für minimalinvasive Koronararterien-Bypass-Chirurgie werden eingeschlossen. Ausschlusskriterien umfassen Alter unter 18 Jahren, ASA-Klassifikation außer III, Schwangerschaft, Notfalloperation, Trauma in den letzten 24 Stunden, neurologische oder psychiatrische Störungen, die das Bewusstsein oder die Entscheidungsfähigkeit beeinträchtigen, Allergie gegen Lokalanästhetika, Hautinfektion an der Punktionsstelle, Body-Mass-Index >35 kg/m², Körpergewicht <42 kg und Gerinnungsstörungen (International Normalized Ratio >1,25, aktivierte partielle Thromboplastinzeit >35 Sekunden oder Thrombozytenzahl <100.000/µL).

Eligible Patienten werden unter Verwendung versiegelter opaker Umschläge randomisiert in zwei gleich große Gruppen (n=30 pro Gruppe) aufgeteilt: die SPSIPB-Gruppe und die Kontrollgruppe. Alle Patienten werden über die Studie informiert, und schriftliche Einwilligungserklärungen werden nach ausführlicher Aufklärung über das Plane-Block-Verfahren eingeholt. Im präoperativen Wartebereich werden Patienten überwacht, intravenöser Zugang wird mit einer 20-Gauge-Kanüle etabliert, und Prämedikation wird mit intravenösem Midazolam (0,03 mg/kg) und Fentanyl (1 µg/kg) verabreicht. Alle Blockaden werden unter vollständigen aseptischen Bedingungen durchgeführt, während Patienten über eine Gesichtsmaske Sauerstoff erhalten.

In der Kontrollgruppe wird kein Plane-Block durchgeführt. In der SPSIPB-Gruppe werden Patienten seitlich mit der operierten Seite nach oben und dem oberen Extremität über den Kopf gestreckt positioniert. Unter Ultraschallführung wird die Skapulaspina mit einer hochfrequenten Linearsonde identifiziert. Die dritte Rippe wird medial der Skapula auf Höhe des dritten Interkostalraums dargestellt. Nach Identifizierung der Rippen, Pleura und des darüberliegenden Musculus serratus posterior superior wird die Nadel bis zum Kontakt mit der dritten Rippe vorgeschoben. Nach Hydrodissektion mit 5 ml isotoner Kochsalzlösung werden 30 ml 0,25 %iges Bupivacain (1 mg/kg) zwischen dem Musculus serratus posterior superior und der dritten Rippe injiziert. Die kraniokaudale Ausbreitung des Lokalanästhetikums wird durch Ultraschall bestätigt.

Das Standard-Intraoperativ-Monitoring umfasst Elektrokardiographie, periphere Sauerstoffsättigung, invasive arterielle Blutdruckmessung, Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) und Bispektralindex (BIS). Die Anästhesieeinleitung erfolgt mit Propofol (2-2,5 mg/kg) und Rocuronium (1 mg/kg). Patienten werden mit einem doppellumigen Endotrachealtubus intubiert, und die korrekte Platzierung wird durch Bronchoskopie bestätigt. Die Anästhesieaufrechterhaltung besteht aus Sevofluran (0,8-1 MAC) in einer 50 % Sauerstoff/Luft-Mischung und Remifentanil-Infusion (0,01-0,1 µg/kg/min), mit einem Ziel-BIS-Wert zwischen 40 und 60. Wenn Herzfrequenz oder arterieller Blutdruck um mehr als 20 % vom Ausgangswert ansteigen, wird die Remifentanil-Infusion auf bis zu 0,1-2 µg/kg/min erhöht. Lungenprotektive Beatmungsstrategien werden während der Ein-Lungen-Beatmung angewendet.

Hämodynamische Parameter, intraoperativer Remifentanil-Verbrauch und Operationsdauer werden aufgezeichnet. Dreißig Minuten vor Operationsende erhalten alle Patienten intravenöses Tramadol (1 mg/kg) und Paracetamol (1000 mg). Die Extubationszeit wird dokumentiert. Postoperativ wird bei kooperativen Patienten eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Tramadol initiiert. Das PCA-Gerät wird mit Tramadol in einer Konzentration von 4 mg/ml, einer Bolusdosis von 2 ml, einer Sperrzeit von 15 Minuten und einer 4-Stunden-Limite von 100 mg programmiert.

Die Schmerzintensität wird mit der Numerischen Rating-Skala (NRS; 0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz) postoperativ nach 30 Minuten und nach 1, 6, 12, 18 und 24 Stunden, sowohl in Ruhe als auch beim Husten, bewertet. Die Zeit bis zur ersten Bedarfsanalgesie, die Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen und andere unerwünschte Wirkungen werden aufgezeichnet. Patienten mit NRS ≥4 trotz PCA erhalten intravenöses Paracetamol (1000 mg) als Bedarfsanalgesie. Die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus wird ebenfalls aufgezeichnet.

Stichprobenumfang und statistische Analyse

Die Stichprobenumfangsberechnung wurde mit G*Power Version 3.1.9.2 durchgeführt. Basierend auf Daten aus einer ähnlichen Studie mit Plane-Blocks war der postoperative Gesamt-Opioidverbrauch über 24 Stunden in der Erector-spinae-Plane-Block-Gruppe signifikant niedriger als in der Serratus-anterior-Plane-Block-Gruppe. Mit einem Signifikanzniveau von 0,05 und einer Power von 85 % waren mindestens 26 Patienten pro Gruppe erforderlich. Unter Berücksichtigung einer potenziellen Dropout-Rate von 20 % werden 30 Patienten pro Gruppe (insgesamt n=60) eingeschlossen.

Statistische Analysen werden mit SPSS Version 27.0 durchgeführt. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung oder Median (Minimum-Maximum) ausgedrückt, während kategoriale Variablen als Häufigkeiten und Prozentsätze dargestellt werden. Die Normalverteilung wird mit dem Shapiro-Wilk-Test und Box-Plots beurteilt. Der Student-t-Test oder Mann-Whitney-U-Test wird je nach Eignung für Gruppenvergleiche verwendet. Kategoriale Variablen werden mit dem Chi-Quadrat-Test oder Fisher-Exakt-Test analysiert. Ein p-Wert <0,05 wird als statistisch signifikant betrachtet.

Die beschriebenen Verfahren sind Teil der routinemäßigen klinischen Praxis, und es werden keine zusätzlichen Interventionen außerhalb der Standardversorgung durchgeführt. Patienten werden mit einer computergenerierten Methode randomisiert, und Ergebnisse werden ohne Verzerrung ausgewertet.

Primärer Endpunkt: Postoperativer Opioid- (Tramadol-) Verbrauch Sekundäre Endpunkte: Intraoperativer Remifentanil-Verbrauch, Zeit bis zur ersten Analgesieanforderung, NRS-Schmerzscores, Extubationszeit, Dauer des Intensivstationsaufenthalts, Dauer des Krankenhausaufenthalts und postoperative Komplikationen (Übelkeit, Erbrechen, Atelektase)

Es wird kein zusätzliches Budget über die routinemäßige klinische Versorgung hinaus benötigt, und keine studienspezifischen zusätzlichen Parameter werden erhoben.