Blok płaszczyzny mięśnia zębatego tylnego górnego w minimalnie inwazyjnej chirurgii serca

Wstęp

Ból w chirurgii kardiochirurgicznej ma umiarkowane do ciężkie natężenie ze względu na czynniki takie jak sternotomia, retrakcja mostka, pobranie tętnicy piersiowej wewnętrznej, torakotomia lub torakoskopia w minimalnie inwazyjnych podejściach oraz umieszczenie drenu klatki piersiowej. Minimalnie inwazyjna chirurgia kardiochirurgiczna (MICS) ma na celu skrócenie czasu pobytu w szpitalu i zapewnienie optymalnej analgezji pooperacyjnej, aby ułatwić wczesną mobilizację i powrót do zdrowia. Odpowiednie leczenie bólu zmniejsza ogólnoustrojowe i płucne powikłania związane z bólem. Tachykardia i nadciśnienie wtórne do bólu zwiększają zużycie tlenu przez mięsień sercowy i predysponują pacjentów do niestabilności hemodynamicznej.

Protokoły Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) po operacjach kardiochirurgicznych mają na celu zmniejszenie zużycia opioidów i wyeliminowanie działań niepożądanych związanych z opioidami. Wraz ze wzrostem świadomości nadużywania opioidów, tolerancji i hiperalgezji wywołanej opioidami, coraz częściej przyjmuje się strategie analgetyczne oszczędzające opioidy. Najważniejszym składnikiem analgezji oszczędzającej opioidy jest stosowanie technik znieczulenia regionalnego. Wytyczne Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) zalecają bloki płaszczyznowe jako część leczenia przeciwbólowego w chirurgii klatki piersiowej. Częstość występowania ciężkiego przewlekłego bólu po sternotomii została zgłoszona na poziomie około 35% w pierwszym roku pooperacyjnym. Różne techniki znieczulenia regionalnego, w tym znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej, blok przykręgowy klatki piersiowej i blok międzyżebrowy przymostkowy, były stosowane w analgezji pooperacyjnej w chirurgii kardiochirurgicznej. Jednak zaburzenia krzepnięcia ograniczają stosowanie centralnych bloków osiowych. W konsekwencji bloki płaszczyznowe pod kontrolą USG zyskały szerokie zastosowanie w chirurgii kardiochirurgicznej. Powszechnie stosowane techniki obejmują blok płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu, blok płaszczyzny mięśnia zębatego przedniego, blok przymostkowy, blok przykręgowy, bloki nerwów piersiowych (PECS I-II) oraz blok płaszczyzny międzyżebrowej mięśnia zębatego tylnego górnego (SPSIPB).

Blok płaszczyzny międzyżebrowej mięśnia zębatego tylnego górnego pod kontrolą USG został po raz pierwszy opisany w 2023 roku przez Tulgara i wsp. poprzez badania na zwłokach i serię przypadków obejmującą pięciu pacjentów. Ze względu na rozległe rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo i szerokie pokrycie dermatomalne czuciowe (C3-T10), jest on coraz częściej stosowany w zabiegach chirurgicznych szyi i klatki piersiowej.

Celem tego badania jest ocena skuteczności bloku płaszczyzny międzyżebrowej mięśnia zębatego tylnego górnego (SPSIPB) w pooperacyjnym leczeniu przeciwbólowym w minimalnie inwazyjnej chirurgii kardiochirurgicznej.

Materiały i metody

To prospektywne randomizowane badanie kontrolowane planuje się przeprowadzić między majem 2025 a majem 2026 w Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospital. Sześćdziesięciu pacjentów w wieku 18 lat lub starszych, sklasyfikowanych jako ASA III i zaplanowanych do minimalnie inwazyjnej operacji pomostowania tętnic wieńcowych, zostanie włączonych do badania. Kryteria wykluczenia obejmują wiek poniżej 18 lat, klasyfikację ASA inną niż III, ciążę, operację w trybie nagłym, uraz w ciągu ostatnich 24 godzin, zaburzenia neurologiczne lub psychiatryczne wpływające na świadomość lub zdolność podejmowania decyzji, alergię na środki znieczulające miejscowo, infekcję skóry w miejscu nakłucia, wskaźnik masy ciała >35 kg/m², masę ciała <42 kg oraz zaburzenia krzepnięcia (znormalizowany współczynnik międzynarodowy >1,25, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji >35 sekund lub liczba płytek krwi <100 000/μL).

Kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch równych grup (n=30 każda) przy użyciu zapieczętowanych nieprzezroczystych kopert: grupa SPSIPB i grupa kontrolna. Wszyscy pacjenci zostaną poinformowani o badaniu, a pisemną świadomą zgodę uzyska się po dostarczeniu szczegółowych informacji dotyczących procedury bloku płaszczyznowego. W przedsionku przedoperacyjnym pacjenci będą monitorowani, dostęp dożylny zostanie założony za pomocą kaniuli 20-gauge, a premedykację poda się dożylnie midazolamem (0,03 mg/kg) i fentanylem (1 μg/kg). Wszystkie bloki będą wykonywane w pełnych warunkach aseptycznych, podczas gdy pacjenci otrzymują tlen uzupełniający przez maskę twarzową.

W grupie kontrolnej nie zostanie wykonany żaden blok płaszczyznowy. W grupie SPSIPB pacjenci zostaną ułożeni bocznie z operowaną stroną do góry i kończyną górną wyciągniętą nad głowę. Pod kontrolą USG, kręgosłup łopatki zostanie zidentyfikowany przy użyciu wysokoczęstotliwościowej sondy liniowej. Trzecie żebro zostanie uwidocznione przyśrodkowo do łopatki na poziomie odpowiadającym trzeciej przestrzeni międzyżebrowej. Po zidentyfikowaniu żeber, opłucnej i leżącego nad nimi mięśnia zębatego tylnego górnego, igła zostanie wprowadzona aż do kontaktu z trzecim żebrem. Po hydrodyssekcji 5 ml izotonicznego roztworu soli, 30 ml 0,25% bupiwakainy (1 mg/kg) zostanie wstrzyknięte między mięsień zębaty tylny górny a trzecie żebro. Rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo w kierunku czaszkowo-ogonowym zostanie potwierdzone za pomocą USG.

Standardowy śródoperacyjny monitoring będzie obejmował elektrokardiografię, wysycenie krwi tlenem obwodowym, inwazyjne ciśnienie tętnicze, spektroskopię w bliskiej podczerwieni (NIRS) oraz indeks bispektralny (BIS). Indukcję znieczulenia przeprowadzi się propofolem (2-2,5 mg/kg) i rokuronium (1 mg/kg). Pacjenci zostaną zaintubowani dwuświatlową rurką dotchawiczą, a prawidłowe umieszczenie zostanie potwierdzone bronchoskopią. Utrzymanie znieczulania będzie obejmować sewofluran (0,8-1 MAC) w mieszaninie 50% tlenu/powietrza i wlew remifentanylu (0,01-0,1 μg/kg/min), z docelową wartością BIS między 40 a 60. Jeśli częstość akcji serca lub ciśnienie tętnicze wzrośnie o więcej niż 20% od wartości wyjściowej, wlew remifentanylu zostanie zwiększony do 0,1-2 μg/kg/min. Strategie wentylacji ochronnej płuc będą stosowane podczas wentylacji jednego płuca.

Parametry hemodynamiczne, śródoperacyjne zużycie remifentanylu i czas trwania operacji zostaną zarejestrowane. Trzydzieści minut przed końcem operacji wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie tramadol (1 mg/kg) i paracetamol (1000 mg). Czas do ekstubacji zostanie udokumentowany. Po operacji, analgezję kontrolowaną przez pacjenta (PCA) z tramadolem rozpocznie się u współpracujących pacjentów. Urządzenie PCA zostanie zaprogramowane z tramadolem w stężeniu 4 mg/ml, dawką bolusa 2 ml, interwałem blokady 15 minut i limitem 4-godzinnym 100 mg.

Intensywność bólu zostanie oceniona przy użyciu Numerycznej Skali Oceny (NRS; 0 = brak bólu, 10 = najgorszy wyobrażalny ból) w 30 minut po operacji oraz po 1, 6, 12, 18 i 24 godzinach, zarówno w spoczynku, jak i podczas kaszlu. Czas do pierwszej analgezji ratunkowej, częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych oraz inne działania niepożądane zostaną zarejestrowane. Pacjenci z NRS ≥4 pomimo PCA otrzymają dożylnie paracetamol (1000 mg) jako analgezję ratunkową. Długość pobytu na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu również zostanie zarejestrowana.

Wielkość próby i analiza statystyczna

Obliczenie wielkości próby przeprowadzono przy użyciu G*Power wersja 3.1.9.2. Na podstawie danych z podobnego badania dotyczącego bloków płaszczyznowych, całkowite zużycie opioidów w ciągu 24 godzin po operacji było znacznie niższe w grupie bloku płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu w porównaniu z grupą bloku płaszczyzny mięśnia zębatego przedniego. Przy poziomie istotności 0,05 i mocy 85%, wymagano co najmniej 26 pacjentów w każdej grupie. Biorąc pod uwagę potencjalny 20% odsetek wypadów, w każdej grupie uwzględni się 30 pacjentów (łącznie n=60).

Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu SPSS wersja 27.0. Zmienne ciągłe będą wyrażane jako średnia ± odchylenie standardowe lub mediana (minimum-maksimum), podczas gdy zmienne kategoryczne będą przedstawiane jako częstości i procenty. Normalność zostanie oceniona za pomocą testu Shapiro-Wilka i wykresów pudełkowych. Test t-Studenta lub test U Manna-Whitneya zostanie użyty do porównań międzygrupowych, w zależności od potrzeby. Zmienne kategoryczne zostaną przeanalizowane za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Wartość p <0,05 będzie uważana za statystycznie istotną.

Opisane procedury są częścią rutynowej praktyki klinicznej i nie zostaną wykonane żadne dodatkowe interwencje poza standardową opieką. Pacjenci zostaną zrandomizowani przy użyciu metody generowanej komputerowo, a wyniki będą oceniane bez uprzedzeń.

Wynik pierwszorzędowy: Pooperacyjne zużycie opioidów (tramadol) Wyniki drugorzędowe: Śródoperacyjne zużycie remifentanylu, czas do pierwszej prośby o analgezję, wyniki bólu w skali NRS, czas do ekstubacji, długość pobytu na OIT, długość pobytu w szpitalu oraz powikłania pooperacyjne (nudności, wymioty, niedodma)

Nie będzie wymagany dodatkowy budżet poza rutynową opieką kliniczną i nie będą zbierane żadne dodatkowe parametry specyficzne dla badania.