Blokáda roviny m. serratus posterior superior u minimálně invazivní kardiochirurgie

Úvod

Bolest při kardiochirurgii má střední až těžkou intenzitu v důsledku faktorů, jako je sternotomie, sternální retrakce, odběr vnitřní prsní tepny, torakotomie nebo torakoskopie u minimálně invazivních přístupů a zavedení hrudní drenáže. Minimálně invazivní kardiochirurgie (MICS) si klade za cíl zkrátit délku hospitalizace a zajistit optimální pooperační analgezii, aby usnadnila časnou mobilizaci a zotavení. Adekvátní léčba bolesti snižuje bolestí podmíněné systémové a plicní komplikace. Tachykardie a hypertenze sekundární k bolesti zvyšují spotřebu kyslíku myokardem a predisponují pacienty k hemodynamické nestabilitě.

Protokoly Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) po kardiochirurgii mají za cíl snížit spotřebu opioidů a eliminovat nežádoucí účinky spojené s opioidy. S rostoucím povědomím o nadužívání opioidů, toleranci a opioidem indukované hyperalgézii se stále více přijímají analgetické strategie šetřící opioidy. Nejvýznamnější součástí analgezie šetřící opioidy je použití technik regionální anestezie. Směrnice Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) doporučují blokády fasciálních rovin jako součást analgetického managementu v hrudní chirurgii. Výskyt těžké chronické bolesti po sternotomii byl hlášen přibližně 35 % v prvním pooperačním roce. Pro pooperační analgezii v kardiochirurgii byly použity různé techniky regionální anestezie, včetně hrudní epidurální anestezie, hrudní paravertebrální blokády a parasternální interkostální blokády. Nicméně koagulační abnormality omezují použití centrálních neuraxiálních blokád. V důsledku toho se v kardiochirurgii rozšířilo použití ultrazvukem řízených blokád fasciálních rovin. Mezi běžně používané techniky patří blokáda roviny m. erector spinae, blokáda roviny m. serratus anterior, parasternální blokáda, paravertebrální blokáda, blokády nervů pectorales (PECS I-II) a blokáda roviny m. serratus posterior superior intercostalis (SPSIPB).

Ultrazvukem řízenou SPSIPB poprvé popsali v roce 2023 Tulgar a kol. prostřednictvím studií na kadaverech a případové série zahrnující pět pacientů. Díky svému rozsáhlému šíření lokálního anestetika a širokému senzorickému dermatomálnímu pokrytí (C3-T10) se stále více používá v cervikálních a hrudních chirurgických výkonech.

Cílem této studie je vyhodnotit účinnost blokády roviny m. serratus posterior superior intercostalis (SPSIPB) v pooperačním analgetickém managementu pro minimálně invazivní kardiochirurgii.

Materiály a metody

Tato prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie je plánována k provedení mezi květnem 2025 a květnem 2026 v Nemocnici Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research. Bude zařazeno šedesát pacientů ve věku 18 let a starších, klasifikovaných jako ASA III a plánovaných na minimálně invazivní operaci koronárního bypassu. Vylučovací kritéria zahrnují věk pod 18 let, ASA klasifikaci jinou než III, těhotenství, urgentní chirurgii, anamnézu traumatu v posledních 24 hodinách, neurologické nebo psychiatrické poruchy ovlivňující vědomí nebo rozhodovací schopnost, alergii na lokální anestetika, kožní infekci v místě vpichu, index tělesné hmotnosti >35 kg/m², tělesnou hmotnost <42 kg a koagulační poruchy (mezinárodní normalizovaný poměr >1,25, aktivovaný parciální tromboplastinový čas >35 sekund nebo počet trombocytů <100 000/µL).

Způsobilí pacienti budou náhodně rozděleni do dvou stejných skupin (n=30 každá) pomocí zapečetěných neprůhledných obálek: skupina SPSIPB a kontrolní skupina. Všichni pacienti budou o studii informováni a po poskytnutí podrobných informací o výkonu blokády roviny bude získán písemný informovaný souhlas. V předoperační přípravně budou pacienti monitorováni, bude zaveden intravenózní přístup pomocí kanyly 20G a bude podána premedikace intravenózním midazolamem (0,03 mg/kg) a fentanylem (1 µg/kg). Všechny blokády budou provedeny za plných aseptických podmínek, zatímco pacienti budou dostávat doplňkový kyslík přes obličejovou masku.

V kontrolní skupině nebude provedena žádná blokáda roviny. Ve skupině SPSIPB budou pacienti položeni do laterální polohy s operační stranou nahoru a horní končetinou nataženou nad hlavu. Pod ultrazvukovou kontrolou bude identifikována spina scapulae pomocí vysokofrekvenční lineární sondy. Třetí žebro bude vizualizováno mediálně od lopatky na úrovni odpovídající třetímu interkostálnímu prostoru. Po identifikaci žeber, pleury a překrývajícího svalu m. serratus posterior superior bude jehla posunuta až do kontaktu s třetím žebrem. Po hydrodissekci s 5 ml izotonického fyziologického roztoku bude aplikováno 30 ml 0,25% bupivakainu (1 mg/kg) mezi sval m. serratus posterior superior a třetí žebro. Kraniokaudální šíření lokálního anestetika bude potvrzeno ultrazvukem.

Standardní intraoperační monitorování bude zahrnovat elektrokardiografii, periferní saturaci kyslíkem, invazivní arteriální krevní tlak, near-infrared spektroskopii (NIRS) a bispektrální index (BIS). Indukce anestezie bude provedena propofolem (2-2,5 mg/kg) a rocuroniem (1 mg/kg). Pacienti budou intubováni dvouhlumennou endotracheální trubicí a správné umístění bude potvrzeno bronchoskopií. Udržování anestezie bude spočívat v sevofluranu (0,8-1 MAC) ve směsi 50% kyslíku/vzduchu a infuzi remifentanilu (0,01-0,1 µg/kg/min) s cílovou hodnotou BIS mezi 40 a 60. Pokud se srdeční frekvence nebo arteriální krevní tlak zvýší o více než 20 % od výchozí hodnoty, bude infuze remifentanilu zvýšena až na 0,1-2 µg/kg/min. Během jednoplicní ventilace budou aplikovány strategie ochrany plic.

Budou zaznamenány hemodynamické parametry, intraoperační spotřeba remifentanilu a délka operace. Třicet minut před koncem operace obdrží všichni pacienti intravenózní tramadol (1 mg/kg) a paracetamol (1000 mg). Bude dokumentován čas do extubace. Po operaci bude u spolupracujících pacientů zahájena analgezie řízená pacientem (PCA) s tramadolem. Zařízení PCA bude naprogramováno s tramadolem v koncentraci 4 mg/ml, bolusovou dávkou 2 ml, uzamknutím 15 minut a 4hodinovým limitem 100 mg.

Intenzita bolesti bude hodnocena pomocí Numerické ratingové škály (NRS; 0 = žádná bolest, 10 = nejhorší představitelná bolest) 30 minut po operaci a v 1., 6., 12., 18. a 24. hodině, a to jak v klidu, tak při kašli. Bude zaznamenán čas do první záchranné analgezie, výskyt pooperační nauzey a zvracení a další nežádoucí účinky. Pacienti s NRS ≥4 navzdory PCA obdrží jako záchrannou analgezii intravenózní paracetamol (1000 mg). Bude také zaznamenána délka pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici.

Velikost vzorku a statistická analýza

Výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí G*Power verze 3.1.9.2. Na základě údajů z podobné studie týkající se blokád rovin byla celková 24hodinová pooperační spotřeba opioidů významně nižší ve skupině s blokádou roviny m. erector spinae ve srovnání se skupinou s blokádou roviny m. serratus anterior. Při hladině významnosti 0,05 a síle testu 85 % bylo vyžadováno minimálně 26 pacientů ve skupině. S ohledem na potenciální 20% míru vypadnutí bude zařazeno 30 pacientů ve skupině (celkem n=60).

Statistické analýzy budou provedeny pomocí SPSS verze 27.0. Spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka nebo medián (minimum-maximum), zatímco kategorické proměnné budou prezentovány jako frekvence a procenta. Normalita bude hodnocena pomocí Shapiro-Wilkova testu a box plotů. Pro meziskupinová srovnání bude podle potřeby použit Studentův t-test nebo Mann-Whitneyho U test. Kategorické proměnné budou analyzovány pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu. Hodnota p <0,05 bude považována za statisticky významnou.

Popsané postupy jsou součástí rutinní klinické praxe a nebudou prováděny žádné další intervence mimo standardní péči. Pacienti budou randomizováni pomocí počítačem generované metody a výsledky budou hodnoceny bez zaujatosti.

Primární výsledek: Pooperační spotřeba opioidů (tramadolu) Vedlejší výsledky: Intraoperační spotřeba remifentanilu, čas do první žádosti o analgezii, skóre bolesti NRS, čas do extubace, délka pobytu na JIP, délka hospitalizace a pooperační komplikace (nauzea, zvracení, atelektáza)

Nebude vyžadován žádný další rozpočet nad rámec rutinní klinické péče a nebudou shromažďovány žádné další parametry specifické pro studii.