Bloqueo del Plano Serrato Posterior Superior en Cirugía Cardíaca Mínimamente Invasiva

Introducción

El dolor en cirugía cardíaca es de intensidad moderada a severa debido a factores como la esternotomía, la retracción esternal, la obtención de la arteria mamaria interna, la toracotomía o toracoscopia en abordajes mínimamente invasivos, y la colocación de tubo torácico. La cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS) tiene como objetivo acortar la estancia hospitalaria y proporcionar analgesia postoperatoria óptima para facilitar la movilización temprana y la recuperación. El manejo adecuado del dolor reduce las complicaciones sistémicas y pulmonares relacionadas con el dolor. La taquicardia y la hipertensión secundarias al dolor aumentan el consumo de oxígeno miocárdico y predisponen a los pacientes a inestabilidad hemodinámica.

Los protocolos de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS) tras cirugía cardíaca buscan reducir el consumo de opioides y eliminar sus efectos adversos relacionados. Con la creciente conciencia sobre el uso excesivo de opioides, la tolerancia y la hiperalgesia inducida por opioides, se han adoptado cada vez más estrategias analgésicas que ahorran opioides. El componente más importante de la analgesia que ahorra opioides es el uso de técnicas de anestesia regional. Las guías de Manejo del Dolor Postoperatorio Específico del Procedimiento (PROSPECT) recomiendan los bloqueos de plano como parte del manejo analgésico en cirugía torácica. Se ha reportado que la incidencia de dolor crónico severo después de esternotomía es aproximadamente del 35% dentro del primer año postoperatorio. Se han utilizado varias técnicas de anestesia regional, incluyendo epidural torácica, bloqueo paravertebral torácico y bloqueo intercostal parasternal, para analgesia postoperatoria en cirugía cardíaca. Sin embargo, las anomalías de coagulación limitan el uso de bloqueos neuroaxiales centrales. En consecuencia, los bloqueos de plano fascial guiados por ultrasonido han ganado uso generalizado en cirugía cardíaca. Las técnicas comúnmente utilizadas incluyen el bloqueo del plano del erector de la columna, bloqueo del plano del serrato anterior, bloqueo parasternal, bloqueo paravertebral, bloqueos de los nervios pectorales (PECS I-II) y bloqueo del plano intercostal superior posterior del serrato (SPSIPB).

El SPSIPB guiado por ultrasonido fue descrito por primera vez en 2023 por Tulgar et al. mediante estudios cadavéricos y una serie de casos que involucraba a cinco pacientes. Debido a su extensa dispersión del anestésico local y amplia cobertura dermatomal sensorial (C3-T10), se ha utilizado cada vez más en procedimientos quirúrgicos cervicales y torácicos.

El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad del bloqueo del plano intercostal superior posterior del serrato (SPSIPB) en el manejo analgésico postoperatorio para cirugía cardíaca mínimamente invasiva.

Materiales y Métodos

Este estudio prospectivo controlado aleatorizado está planeado realizarse entre mayo de 2025 y mayo de 2026 en el Hospital de Formación e Investigación de Alta Especialización Kartal Koşuyolu. Se incluirán sesenta pacientes de 18 años o más, clasificados como ASA III, y programados para cirugía de bypass de arteria coronaria mínimamente invasiva. Los criterios de exclusión incluyen edad menor de 18 años, clasificación ASA distinta de III, embarazo, cirugía de emergencia, historial de trauma en las últimas 24 horas, trastornos neurológicos o psiquiátricos que afecten la conciencia o capacidad de toma de decisiones, alergia a anestésicos locales, infección cutánea en el sitio de punción, índice de masa corporal >35 kg/m², peso corporal <42 kg, y trastornos de coagulación (razón normalizada internacional >1.25, tiempo de tromboplastina parcial activada >35 segundos, o recuento de plaquetas <100,000/μL).

Los pacientes elegibles serán asignados aleatoriamente en dos grupos iguales (n=30 cada uno) usando sobres opacos sellados: el grupo SPSIPB y el grupo control. Se informará a todos los pacientes sobre el estudio, y se obtendrá consentimiento informado por escrito después de proporcionar información detallada sobre el procedimiento de bloqueo de plano. En el área de espera preoperatoria, los pacientes serán monitorizados, se establecerá acceso intravenoso con una cánula de 20-gauge, y se administrará premedicación con midazolam intravenoso (0.03 mg/kg) y fentanilo (1 μg/kg). Todos los bloqueos se realizarán bajo condiciones asépticas completas mientras los pacientes reciben oxígeno suplementario a través de mascarilla.

No se realizará bloqueo de plano en el grupo control. En el grupo SPSIPB, los pacientes se posicionarán lateralmente con el lado quirúrgico hacia arriba y la extremidad superior extendida por encima de la cabeza. Bajo guía de ultrasonido, se identificará la espina escapular usando una sonda lineal de alta frecuencia. La tercera costilla se visualizará medial a la escápula a nivel correspondiente al tercer espacio intercostal. Después de identificar las costillas, pleura y el músculo serrato posterior superior suprayacente, la aguja se avanzará hasta contactar la tercera costilla. Tras hidrodisección con 5 mL de solución salina isotónica, se inyectarán 30 mL de bupivacaína al 0.25% (1 mg/kg) entre el músculo serrato posterior superior y la tercera costilla. La dispersión craneocaudal del anestésico local se confirmará por ultrasonido.

La monitorización intraoperatoria estándar incluirá electrocardiografía, saturación de oxígeno periférica, presión arterial invasiva, espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) e índice biespectral (BIS). La inducción anestésica se realizará con propofol (2-2.5 mg/kg) y rocuronio (1 mg/kg). Los pacientes serán intubados con un tubo endotraqueal de doble luz, y la colocación correcta se confirmará por broncoscopia. El mantenimiento anestésico consistirá en sevoflurano (0.8-1 MAC) en una mezcla de oxígeno/aire al 50% e infusión de remifentanilo (0.01-0.1 μg/kg/min), apuntando a un valor BIS entre 40 y 60. Si la frecuencia cardíaca o la presión arterial aumentan más del 20% desde la línea base, la infusión de remifentanilo se incrementará hasta 0.1-2 μg/kg/min. Se aplicarán estrategias de ventilación protectora pulmonar durante la ventilación unipulmonar.

Se registrarán los parámetros hemodinámicos, el consumo intraoperatorio de remifentanilo y la duración de la cirugía. Treinta minutos antes del final de la cirugía, todos los pacientes recibirán tramadol intravenoso (1 mg/kg) y paracetamol (1000 mg). Se documentará el tiempo hasta la extubación. Postoperatoriamente, se iniciará analgesia controlada por el paciente (PCA) con tramadol en pacientes cooperativos. El dispositivo PCA se programará con tramadol a una concentración de 4 mg/mL, una dosis en bolo de 2 mL, un intervalo de bloqueo de 15 minutos y un límite de 4 horas de 100 mg.

La intensidad del dolor se evaluará usando la Escala de Calificación Numérica (NRS; 0 = sin dolor, 10 = peor dolor imaginable) a los 30 minutos postoperatorios y a las 1, 6, 12, 18 y 24 horas, tanto en reposo como durante la tos. Se registrarán el tiempo hasta el primer analgésico de rescate, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, y otros efectos adversos. Los pacientes con NRS ≥4 a pesar de la PCA recibirán paracetamol intravenoso (1000 mg) como analgesia de rescate. También se registrarán las estancias en unidad de cuidados intensivos y hospitalaria.

Tamaño de Muestra y Análisis Estadístico

El cálculo del tamaño muestral se realizó usando G*Power versión 3.1.9.2. Basado en datos de un estudio similar que involucraba bloqueos de plano, el consumo total de opioides a las 24 horas postoperatorias fue significativamente menor en el grupo de bloqueo del plano del erector de la columna comparado con el grupo de bloqueo del plano del serrato anterior. Con un nivel de significancia de 0.05 y un poder del 85%, se requirió un mínimo de 26 pacientes por grupo. Considerando una posible tasa de abandono del 20%, se incluirán 30 pacientes por grupo (total n=60).

Los análisis estadísticos se realizarán usando SPSS versión 27.0. Las variables continuas se expresarán como media ± desviación estándar o mediana (mínimo-máximo), mientras que las variables categóricas se presentarán como frecuencias y porcentajes. La normalidad se evaluará usando la prueba de Shapiro-Wilk y diagramas de caja. Se utilizará la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney para comparaciones intergrupales según corresponda. Las variables categóricas se analizarán usando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Un valor p <0.05 se considerará estadísticamente significativo.

Los procedimientos descritos son parte de la práctica clínica rutinaria, y no se realizarán intervenciones adicionales fuera del cuidado estándar. Los pacientes serán aleatorizados usando un método generado por computadora, y los resultados se evaluarán sin sesgo.

Resultado primario: Consumo postoperatorio de opioide (tramadol) Resultados secundarios: Consumo intraoperatorio de remifentanilo, tiempo hasta la primera solicitud de analgésico, puntuaciones de dolor NRS, tiempo hasta extubación, duración de estancia en UCI, duración de estancia hospitalaria, y complicaciones postoperatorias (náuseas, vómitos, atelectasia)

No se requerirá presupuesto adicional más allá del cuidado clínico rutinario, y no se recopilarán parámetros extra específicos del estudio.