Bloc du plan du muscle dentelé postérieur supérieur en chirurgie cardiaque mini-invasive

Introduction

La douleur en chirurgie cardiaque est d'intensité modérée à sévère en raison de facteurs tels que la sternotomie, la rétraction sternale, le prélèvement de l'artère mammaire interne, la thoracotomie ou la thoracoscopie dans les approches mini-invasives, et la mise en place de drains thoraciques. La chirurgie cardiaque mini-invasive (MICS) vise à raccourcir la durée du séjour hospitalier et à fournir une analgésie postopératoire optimale afin de faciliter la mobilisation et la récupération précoces. Une prise en charge adéquate de la douleur réduit les complications systémiques et pulmonaires liées à la douleur. La tachycardie et l'hypertension secondaires à la douleur augmentent la consommation d'oxygène myocardique et prédisposent les patients à une instabilité hémodynamique.

Les protocoles de Récupération Améliorée Après Chirurgie (ERAS) après chirurgie cardiaque visent à réduire la consommation d'opioïdes et à éliminer les effets indésirables liés aux opioïdes. Avec une prise de conscience croissante de la surutilisation des opioïdes, de la tolérance et de l'hyperalgésie induite par les opioïdes, les stratégies analgésiques épargnant les opioïdes sont de plus en plus adoptées. Le composant le plus important de l'analgésie épargnant les opioïdes est l'utilisation de techniques d'anesthésie régionale. Les recommandations PROSPECT (Procedure-Specific Postoperative Pain Management) recommandent les blocs de plans comme faisant partie de la prise en charge analgésique en chirurgie thoracique. L'incidence de douleurs chroniques sévères après sternotomie a été rapportée à environ 35 % au cours de la première année postopératoire. Diverses techniques d'anesthésie régionale, y compris l'épidurale thoracique, le bloc paravertébral thoracique et le bloc intercostal parasternal, ont été utilisées pour l'analgésie postopératoire en chirurgie cardiaque. Cependant, les anomalies de la coagulation limitent l'utilisation des blocs neuraxiaux centraux. Par conséquent, les blocs de plans fasciaux guidés par échographie ont gagné une utilisation répandue en chirurgie cardiaque. Les techniques couramment utilisées comprennent le bloc du plan des muscles érecteurs du rachis, le bloc du plan du muscle dentelé antérieur, le bloc parasternal, le bloc paravertébral, les blocs des nerfs pectoraux (PECS I-II) et le bloc du plan intercostal du muscle dentelé postérieur supérieur (SPSIPB).

Le SPSIPB guidé par échographie a été décrit pour la première fois en 2023 par Tulgar et al. à travers des études cadavériques et une série de cas impliquant cinq patients. En raison de sa diffusion étendue d'anesthésique local et de sa large couverture dermatomique sensorielle (C3-T10), il est de plus en plus utilisé dans les procédures chirurgicales cervicales et thoraciques.

L'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficacité du bloc du plan intercostal du muscle dentelé postérieur supérieur (SPSIPB) dans la prise en charge analgésique postopératoire pour la chirurgie cardiaque mini-invasive.

Matériels et Méthodes

Cette étude prospective randomisée contrôlée est prévue d'être menée entre mai 2025 et mai 2026 à l'Hôpital de Formation et de Recherche de Spécialisation Élevée Kartal Koşuyolu. Soixante patients âgés de 18 ans ou plus, classés ASA III, et programmés pour une chirurgie de pontage aorto-coronarien mini-invasive seront inclus. Les critères d'exclusion comprennent l'âge inférieur à 18 ans, une classification ASA autre que III, la grossesse, la chirurgie d'urgence, des antécédents de traumatisme au cours des 24 dernières heures, des troubles neurologiques ou psychiatriques affectant la conscience ou la capacité de décision, une allergie aux anesthésiques locaux, une infection cutanée au site de ponction, un indice de masse corporelle >35 kg/m², un poids corporel <42 kg, et des troubles de la coagulation (rapport international normalisé >1,25, temps de céphaline activé >35 secondes, ou numération plaquettaire <100 000/µL).

Les patients éligibles seront répartis au hasard en deux groupes égaux (n=30 chacun) à l'aide d'enveloppes opaques scellées : le groupe SPSIPB et le groupe témoin. Tous les patients seront informés de l'étude, et un consentement éclairé écrit sera obtenu après avoir fourni des informations détaillées concernant la procédure de bloc de plan. Dans la zone de préopératoire, les patients seront surveillés, un accès intraveineux sera établi avec une canule de 20 G, et une prémédication sera administrée avec du midazolam intraveineux (0,03 mg/kg) et du fentanyl (1 µg/kg). Tous les blocs seront réalisés dans des conditions aseptiques complètes tandis que les patients recevront de l'oxygène supplémentaire via un masque facial.

Aucun bloc de plan ne sera réalisé dans le groupe témoin. Dans le groupe SPSIPB, les patients seront positionnés latéralement avec le côté chirurgical vers le haut et le membre supérieur étendu au-dessus de la tête. Sous guidage échographique, l'épine de la scapula sera identifiée à l'aide d'une sonde linéaire haute fréquence. La troisième côte sera visualisée en dedans de la scapula au niveau correspondant au troisième espace intercostal. Après avoir identifié les côtes, la plèvre et le muscle dentelé postérieur supérieur sus-jacent, l'aiguille sera avancée jusqu'au contact de la troisième côte. Suite à l'hydrodissection avec 5 mL de sérum physiologique isotonique, 30 mL de bupivacaïne à 0,25 % (1 mg/kg) seront injectés entre le muscle dentelé postérieur supérieur et la troisième côte. La diffusion cranio-caudale de l'anesthésique local sera confirmée par échographie.

La surveillance peropératoire standard comprendra l'électrocardiographie, la saturation périphérique en oxygène, la pression artérielle invasive, la spectroscopie proche infrarouge (NIRS) et l'index bispectral (BIS). L'induction de l'anesthésie sera réalisée avec du propofol (2-2,5 mg/kg) et du rocuronium (1 mg/kg). Les patients seront intubés avec une sonde endotrachéale à double lumière, et le placement correct sera confirmé par bronchoscopie. Le maintien de l'anesthésie consistera en du sévoflurane (0,8-1 MAC) dans un mélange oxygène/air à 50 % et une perfusion de rémifentanil (0,01-0,1 µg/kg/min), ciblant une valeur BIS entre 40 et 60. Si la fréquence cardiaque ou la pression artérielle augmente de plus de 20 % par rapport à la valeur de base, la perfusion de rémifentanil sera augmentée jusqu'à 0,1-2 µg/kg/min. Des stratégies de ventilation protectrice des poumons seront appliquées pendant la ventilation unipulmonaire.

Les paramètres hémodynamiques, la consommation peropératoire de rémifentanil et la durée de la chirurgie seront enregistrés. Trente minutes avant la fin de la chirurgie, tous les patients recevront du tramadol intraveineux (1 mg/kg) et du paracétamol (1000 mg). Le temps jusqu'à l'extubation sera documenté. En postopératoire, une analgésie contrôlée par le patient (PCA) avec du tramadol sera initiée chez les patients coopérants. L'appareil PCA sera programmé avec du tramadol à une concentration de 4 mg/mL, une dose bolus de 2 mL, un intervalle de verrouillage de 15 minutes et une limite de 100 mg sur 4 heures.

L'intensité de la douleur sera évaluée à l'aide de l'Échelle Numérique d'Évaluation (NRS ; 0 = aucune douleur, 10 = pire douleur imaginable) à 30 minutes postopératoires et à 1, 6, 12, 18 et 24 heures, à la fois au repos et pendant la toux. Le délai jusqu'au premier analgésique de secours, l'incidence des nausées et vomissements postopératoires et d'autres effets indésirables seront enregistrés. Les patients avec un NRS ≥4 malgré la PCA recevront du paracétamol intraveineux (1000 mg) comme analgésie de secours. Les durées de séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital seront également enregistrées.

Taille de l'Échantillon et Analyse Statistique

Le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué à l'aide de G*Power version 3.1.9.2. Sur la base des données d'une étude similaire impliquant des blocs de plans, la consommation totale d'opioïdes sur 24 heures postopératoires était significativement plus faible dans le groupe de bloc du plan des muscles érecteurs du rachis par rapport au groupe de bloc du plan du muscle dentelé antérieur. Avec un seuil de significativité de 0,05 et une puissance de 85 %, un minimum de 26 patients par groupe était requis. En considérant un taux d'abandon potentiel de 20 %, 30 patients par groupe (total n=60) seront inclus.

Les analyses statistiques seront réalisées à l'aide de SPSS version 27.0. Les variables continues seront exprimées en moyenne ± écart type ou médiane (minimum-maximum), tandis que les variables catégorielles seront présentées en fréquences et pourcentages. La normalité sera évaluée à l'aide du test de Shapiro-Wilk et des diagrammes en boîte. Le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney sera utilisé pour les comparaisons intergroupes selon le cas. Les variables catégorielles seront analysées à l'aide du test du chi-carré ou du test exact de Fisher. Une valeur p <0,05 sera considérée comme statistiquement significative.

Les procédures décrites font partie de la pratique clinique de routine, et aucune intervention supplémentaire en dehors des soins standard ne sera réalisée. Les patients seront randomisés à l'aide d'une méthode générée par ordinateur, et les résultats seront évalués sans biais.

Critère de jugement principal : Consommation postopératoire d'opioïdes (tramadol) Critères de jugement secondaires : Consommation peropératoire de rémifentanil, délai jusqu'à la première demande d'analgésique, scores de douleur NRS, délai jusqu'à l'extubation, durée du séjour en USI, durée du séjour hospitalier, et complications postopératoires (nausées, vomissements, atélectasie)

Aucun budget supplémentaire au-delà des soins cliniques de routine ne sera nécessaire, et aucun paramètre supplémentaire spécifique à l'étude ne sera collecté.