Serratus Posterior Superior Vlakblokkade bij Minimaal Invasieve Hartchirurgie

Introductie

Pijn bij hartchirurgie is van matige tot ernstige intensiteit als gevolg van factoren zoals sternotomie, sternale retractie, het oogsten van de arteria mammaria interna, thoracotomie of thoracoscopie bij minimaal invasieve benaderingen, en de plaatsing van een borstkastbuis. Minimaal invasieve hartchirurgie (MICS) heeft tot doel de verblijfsduur in het ziekenhuis te verkorten en optimale postoperatieve analgesie te bieden om vroege mobilisatie en herstel te bevorderen. Adequate pijnbestrijding vermindert pijn-gerelateerde systemische en pulmonale complicaties. Tachycardie en hypertensie als gevolg van pijn verhogen het myocardiale zuurstofverbruik en predisponeren patiënten voor hemodynamische instabiliteit.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocollen na hartchirurgie hebben tot doel het opioïdegebruik te verminderen en opioïde-gerelateerde bijwerkingen te elimineren. Met een groeiend bewustzijn van opioïde overgebruik, tolerantie en opioïde-geïnduceerde hyperalgesie worden opioïde-besparende analgesiestrategieën steeds meer toegepast. Het belangrijkste onderdeel van opioïde-besparende analgesie is het gebruik van regionale anesthesietechnieken. De Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) richtlijnen bevelen vlakblokkades aan als onderdeel van analgesiemanagement bij thoracale chirurgie. De incidentie van ernstige chronische pijn na sternotomie is gerapporteerd als ongeveer 35% binnen het eerste postoperatieve jaar. Verschillende regionale anesthesietechnieken, waaronder thoracale epidurale, thoracale paravertebrale blokkade en parasternal intercostale blokkade, zijn gebruikt voor postoperatieve analgesie bij hartchirurgie. Echter, stollingsafwijkingen beperken het gebruik van centrale neuraxiale blokkades. Dientengevolge hebben echogeleide fasciale vlakblokkades wijdverbreid gebruik gekregen in hartchirurgie. Veelgebruikte technieken zijn de erector spinae vlakblokkade, serratus anterior vlakblokkade, parasternal blokkade, paravertebrale blokkade, pectorale zenuwblokkades (PECS I-II) en serratus posterior superior intercostale vlakblokkade (SPSIPB).

De echogeleide SPSIPB werd voor het eerst beschreven in 2023 door Tulgar et al. via kadaverstudies en een casusserie met vijf patiënten. Vanwege de uitgebreide verspreiding van lokaal anestheticum en brede sensorische dermatomale dekking (C3-T10) wordt het steeds meer gebruikt bij cervicale en thoracale chirurgische ingrepen.

Het doel van deze studie is om de effectiviteit van de serratus posterior superior intercostale vlakblokkade (SPSIPB) te evalueren in postoperatief analgesiemanagement voor minimaal invasieve hartchirurgie.

Materialen en Methoden

Deze prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie is gepland om te worden uitgevoerd tussen mei 2025 en mei 2026 in het Kartal Koşuyolu Hoog Specialisatie Opleidings- en Onderzoeksziekenhuis. Zestig patiënten van 18 jaar of ouder, geclassificeerd als ASA III, en gepland voor minimaal invasieve coronaire bypasschirurgie zullen worden geïncludeerd. Uitsluitingscriteria zijn leeftijd onder 18 jaar, ASA-classificatie anders dan III, zwangerschap, spoedoperatie, geschiedenis van trauma binnen de afgelopen 24 uur, neurologische of psychiatrische aandoeningen die het bewustzijn of besluitvormingsvermogen beïnvloeden, allergie voor lokale anesthetica, huidinfectie op de punctieplaats, body mass index >35 kg/m², lichaamsgewicht <42 kg, en stollingsstoornissen (international normalized ratio >1.25, geactiveerde partiële tromboplastinetijd >35 seconden, of trombocytenaantal <100.000/µL).

In aanmerking komende patiënten zullen willekeurig worden verdeeld in twee gelijke groepen (n=30 elk) met behulp van verzegelde ondoorzichtige enveloppen: de SPSIPB-groep en de controlegroep. Alle patiënten zullen worden geïnformeerd over de studie, en schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen na het verstrekken van gedetailleerde informatie over de vlakblokkadeprocedure. In de preoperatieve wachtruimte zullen patiënten worden gemonitord, intraveneuze toegang zal worden gevestigd met een 20-gauge canule, en premedicatie zal worden toegediend met intraveneus midazolam (0.03 mg/kg) en fentanyl (1 µg/kg). Alle blokkades zullen worden uitgevoerd onder volledig aseptische omstandigheden terwijl patiënten aanvullende zuurstof ontvangen via een gezichtsmasker.

Er zal geen vlakblokkade worden uitgevoerd in de controlegroep. In de SPSIPB-groep zullen patiënten lateraal worden gepositioneerd met de operatiezijde omhoog en de bovenste extremiteit gestrekt boven het hoofd. Onder echogeleiding zal de scapulaire wervelkolom worden geïdentificeerd met behulp van een hoogfrequente lineaire sonde. De derde rib zal worden gevisualiseerd mediaal van de scapula op het niveau dat overeenkomt met de derde intercostale ruimte. Na het identificeren van de ribben, pleura en de overliggende serratus posterior superior spier, zal de naald worden voortgeschoven tot contact met de derde rib. Na hydrodissectie met 5 mL isotone zoutoplossing, zal 30 mL van 0.25% bupivacaine (1 mg/kg) worden geïnjecteerd tussen de serratus posterior superior spier en de derde rib. Cranio-caudale verspreiding van het lokale anestheticum zal worden bevestigd door echografie.

Standaard intraoperatieve monitoring omvat elektrocardiografie, perifere zuurstofsaturatie, invasieve arteriële bloeddruk, near-infrared spectroscopy (NIRS), en bispectral index (BIS). Anesthesie-inductie zal worden uitgevoerd met propofol (2-2.5 mg/kg) en rocuronium (1 mg/kg). Patiënten zullen worden geïntubeerd met een dubbellumen endotracheale tube, en correcte plaatsing zal worden bevestigd door bronchoscopie. Anesthesie-onderhoud zal bestaan uit sevofluraan (0.8-1 MAC) in een 50% zuurstof/lucht mengsel en remifentanil infusie (0.01-0.1 µg/kg/min), gericht op een BIS-waarde tussen 40 en 60. Als hartfrequentie of arteriële bloeddruk met meer dan 20% stijgt ten opzichte van de uitgangswaarde, zal de remifentanil infusie worden verhoogd tot 0.1-2 µg/kg/min. Longbeschermende ventilatiestrategieën zullen worden toegepast tijdens eenlongventilatie.

Hemodynamische parameters, intraoperatief remifentanilverbruik en operatieduur zullen worden geregistreerd. Dertig minuten voor het einde van de operatie zullen alle patiënten intraveneus tramadol (1 mg/kg) en paracetamol (1000 mg) ontvangen. Tijd tot extubatie zal worden gedocumenteerd. Postoperatief zal patiënt-gecontroleerde analgesie (PCA) met tramadol worden gestart bij coöperatieve patiënten. Het PCA-apparaat zal worden geprogrammeerd met tramadol in een concentratie van 4 mg/mL, een bolusdosis van 2 mL, een lock-out interval van 15 minuten, en een 4-uurslimiet van 100 mg.

Pijnintensiteit zal worden beoordeeld met behulp van de Numeric Rating Scale (NRS; 0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn) op postoperatieve 30 minuten en op 1, 6, 12, 18 en 24 uur, zowel in rust als tijdens hoesten. Tijd tot eerste reddingsanalgeticum, incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken, en andere bijwerkingen zullen worden geregistreerd. Patiënten met NRS ≥4 ondanks PCA zullen intraveneus paracetamol (1000 mg) ontvangen als reddingsanalgesie. Verblijfsduur op de intensive care en in het ziekenhuis zullen ook worden geregistreerd.

Steekproefomvang en Statistische Analyse

Steekproefomvangberekening werd uitgevoerd met G*Power versie 3.1.9.2. Gebaseerd op gegevens van een vergelijkbare studie met vlakblokkades, was het totale opioïdeverbruik 24 uur postoperatief significant lager in de erector spinae vlakblokkadegroep vergeleken met de serratus anterior vlakblokkadegroep. Met een significantieniveau van 0.05 en een power van 85% was een minimum van 26 patiënten per groep vereist. Rekening houdend met een mogelijk uitvalpercentage van 20%, zullen 30 patiënten per groep (totaal n=60) worden geïncludeerd.

Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met SPSS versie 27.0. Continue variabelen zullen worden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie of mediaan (minimum-maximum), terwijl categorische variabelen zullen worden gepresenteerd als frequenties en percentages. Normaliteit zal worden beoordeeld met de Shapiro-Wilk test en boxplots. Student's t-test of Mann-Whitney U test zal worden gebruikt voor intergroepsvergelijkingen waar passend. Categorische variabelen zullen worden geanalyseerd met de chi-kwadraattoets of Fisher's exacte toets. Een p-waarde <0.05 zal als statistisch significant worden beschouwd.

De beschreven procedures maken deel uit van de routinematige klinische praktijk, en er zullen geen aanvullende interventies buiten standaardzorg worden uitgevoerd. Patiënten zullen worden gerandomiseerd met behulp van een computergeneratie methode, en uitkomsten zullen zonder vooringenomenheid worden geëvalueerd.

Primaire uitkomst: Postoperatief opioïde (tramadol) verbruik Secundaire uitkomsten: Intraoperatief remifentanilverbruik, tijd tot eerste analgesieverzoek, NRS-pijnscores, tijd tot extubatie, verblijfsduur op de IC, verblijfsduur in het ziekenhuis, en postoperatieve complicaties (misselijkheid, braken, atelectase)

Er is geen extra budget nodig buiten routinematige klinische zorg, en er zullen geen studie-specifieke extra parameters worden verzameld.