Bloqueio do Plano Serrátil Posterior Superior em Cirurgia Cardíaca Minimamente Invasiva

Introdução

A dor na cirurgia cardíaca é de intensidade moderada a grave devido a fatores como esternotomia, retração esternal, colheita da artéria mamária interna, toracotomia ou toracoscopia em abordagens minimamente invasivas, e colocação de drenos torácicos. A cirurgia cardíaca minimamente invasiva (MICS) visa reduzir o tempo de internamento hospitalar e proporcionar analgesia pós-operatória ótima para facilitar a mobilização e recuperação precoces. Uma gestão adequada da dor reduz as complicações sistémicas e pulmonares relacionadas com a dor. A taquicardia e hipertensão secundárias à dor aumentam o consumo de oxigénio miocárdico e predispõem os doentes a instabilidade hemodinâmica.

Os protocolos de Recuperação Aprimorada Após Cirurgia (ERAS) após cirurgia cardíaca visam reduzir o consumo de opioides e eliminar os efeitos adversos relacionados com opioides. Com a crescente consciencialização sobre o uso excessivo de opioides, tolerância e hiperalgesia induzida por opioides, as estratégias analgésicas poupadoras de opioides têm sido cada vez mais adotadas. O componente mais importante da analgesia poupadora de opioides é a utilização de técnicas de anestesia regional. As diretrizes de Gestão da Dor Pós-Operatória Específica do Procedimento (PROSPECT) recomendam bloqueios de plano como parte da gestão analgésica em cirurgia torácica. A incidência de dor crónica grave após esternotomia foi relatada como sendo aproximadamente 35% no primeiro ano pós-operatório. Várias técnicas de anestesia regional, incluindo epidural torácica, bloqueio paravertebral torácico e bloqueio intercostal paraesternal, têm sido utilizadas para analgesia pós-operatória em cirurgia cardíaca. No entanto, anomalias de coagulação limitam o uso de bloqueios do eixo neural central. Consequentemente, os bloqueios do plano fascial guiados por ultrassons têm ganho ampla utilização em cirurgia cardíaca. As técnicas comumente utilizadas incluem o bloqueio do plano do eretor da espinha, bloqueio do plano do serrátil anterior, bloqueio paraesternal, bloqueio paravertebral, bloqueios dos nervos peitorais (PECS I-II) e bloqueio do plano intercostal superior posterior do serrátil (SPSIPB).

O SPSIPB guiado por ultrassom foi descrito pela primeira vez em 2023 por Tulgar et al. através de estudos cadavéricos e uma série de casos envolvendo cinco doentes. Devido à sua extensa difusão do anestésico local e ampla cobertura dermatomal sensorial (C3-T10), tem sido cada vez mais utilizado em procedimentos cirúrgicos cervicais e torácicos.

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia do bloqueio do plano intercostal superior posterior do serrátil (SPSIPB) na gestão analgésica pós-operatória para cirurgia cardíaca minimamente invasiva.

Materiais e Métodos

Este estudo prospetivo randomizado controlado está planeado para ser realizado entre maio de 2025 e maio de 2026 no Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospital. Sessenta doentes com 18 anos ou mais, classificados como ASA III, e agendados para cirurgia de revascularização miocárdica minimamente invasiva serão incluídos. Os critérios de exclusão incluem idade inferior a 18 anos, classificação ASA diferente de III, gravidez, cirurgia de emergência, histórico de trauma nas últimas 24 horas, distúrbios neurológicos ou psiquiátricos que afetem a consciência ou capacidade de decisão, alergia a anestésicos locais, infeção cutânea no local da punção, índice de massa corporal >35 kg/m², peso corporal <42 kg e distúrbios de coagulação (razão normalizada internacional >1,25, tempo de tromboplastina parcial ativada >35 segundos, ou contagem de plaquetas <100.000/µL).

Os doentes elegíveis serão aleatoriamente alocados em dois grupos iguais (n=30 cada) usando envelopes opacos selados: o grupo SPSIPB e o grupo de controlo. Todos os doentes serão informados sobre o estudo, e o consentimento informado por escrito será obtido após fornecer informações detalhadas sobre o procedimento de bloqueio de plano. Na área de espera pré-operatória, os doentes serão monitorizados, o acesso intravenoso será estabelecido com uma cânula de 20-gauge, e a pré-medicação será administrada com midazolam intravenoso (0,03 mg/kg) e fentanil (1 µg/kg). Todos os bloqueios serão realizados em condições assépticas completas enquanto os doentes recebem oxigénio suplementar por máscara facial.

Nenhum bloqueio de plano será realizado no grupo de controlo. No grupo SPSIPB, os doentes serão posicionados lateralmente com o lado cirúrgico para cima e o membro superior estendido acima da cabeça. Sob orientação por ultrassom, a espinha escapular será identificada usando uma sonda linear de alta frequência. A terceira costela será visualizada medialmente à escápula ao nível correspondente ao terceiro espaço intercostal. Após identificar as costelas, pleura e o músculo serrátil posterior superior sobrejacente, a agulha será avançada até contactar com a terceira costela. Após hidrodissociação com 5 mL de soro fisiológico isotónico, 30 mL de bupivacaína a 0,25% (1 mg/kg) serão injetados entre o músculo serrátil posterior superior e a terceira costela. A difusão crânio-caudal do anestésico local será confirmada por ultrassom.

A monitorização intraoperatória padrão incluirá eletrocardiografia, saturação periférica de oxigénio, pressão arterial invasiva, espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) e índice bispectral (BIS). A indução da anestesia será realizada com propofol (2-2,5 mg/kg) e rocurónio (1 mg/kg). Os doentes serão intubados com um tubo endotraqueal de duplo lúmen, e a colocação correta será confirmada por broncoscopia. A manutenção da anestesia consistirá em sevoflurano (0,8-1 MAC) numa mistura de 50% oxigénio/ar e infusão de remifentanil (0,01-0,1 µg/kg/min), visando um valor BIS entre 40 e 60. Se a frequência cardíaca ou pressão arterial arterial aumentar mais de 20% em relação à linha de base, a infusão de remifentanil será aumentada até 0,1-2 µg/kg/min. Estratégias de ventilação protetora pulmonar serão aplicadas durante a ventilação unipulmonar.

Os parâmetros hemodinâmicos, consumo intraoperatório de remifentanil e duração da cirurgia serão registados. Trinta minutos antes do final da cirurgia, todos os doentes receberão tramadol intravenoso (1 mg/kg) e paracetamol (1000 mg). O tempo até à extubação será documentado. No pós-operatório, a analgesia controlada pelo doente (PCA) com tramadol será iniciada em doentes cooperantes. O dispositivo PCA será programado com tramadol a uma concentração de 4 mg/mL, uma dose em bolus de 2 mL, um intervalo de bloqueio de 15 minutos e um limite de 4 horas de 100 mg.

A intensidade da dor será avaliada usando a Escala de Avaliação Numérica (NRS; 0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável) aos 30 minutos pós-operatórios e às 1, 6, 12, 18 e 24 horas, tanto em repouso como durante a tosse. O tempo até ao primeiro analgésico de resgate, a incidência de náuseas e vómitos pós-operatórios e outros efeitos adversos serão registados. Os doentes com NRS ≥4 apesar da PCA receberão paracetamol intravenoso (1000 mg) como analgesia de resgate. Os tempos de internamento na unidade de cuidados intensivos e no hospital também serão registados.

Tamanho da Amostra e Análise Estatística

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado usando o G*Power versão 3.1.9.2. Com base em dados de um estudo semelhante envolvendo bloqueios de plano, o consumo total de opioides às 24 horas pós-operatórias foi significativamente menor no grupo de bloqueio do plano do eretor da espinha em comparação com o grupo de bloqueio do plano do serrátil anterior. Com um nível de significância de 0,05 e um poder de 85%, foi necessário um mínimo de 26 doentes por grupo. Considerando uma potencial taxa de desistência de 20%, 30 doentes por grupo (total n=60) serão incluídos.

As análises estatísticas serão realizadas usando o SPSS versão 27.0. As variáveis contínuas serão expressas como média ± desvio padrão ou mediana (mínimo-máximo), enquanto as variáveis categóricas serão apresentadas como frequências e percentagens. A normalidade será avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk e gráficos de caixa. O teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney serão usados para comparações intergrupos conforme apropriado. As variáveis categóricas serão analisadas usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. Um valor de p <0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Os procedimentos descritos fazem parte da prática clínica de rotina, e nenhuma intervenção adicional fora dos cuidados padrão será realizada. Os doentes serão randomizados usando um método gerado por computador, e os resultados serão avaliados sem enviesamento.

Resultado primário: Consumo pós-operatório de opioides (tramadol) Resultados secundários: Consumo intraoperatório de remifentanil, tempo até ao primeiro pedido de analgésico, pontuações de dor NRS, tempo até à extubação, duração do internamento na UCI, duração do internamento hospitalar e complicações pós-operatórias (náuseas, vómitos, atelectasia)

Não será necessário orçamento adicional além dos cuidados clínicos de rotina, e nenhum parâmetro extra específico do estudo será recolhido.