Blocco del Piano del Muscolo Dentato Posteriore Superiore nella Chirurgia Cardiaca Mininvasiva

Introduzione

Il dolore in chirurgia cardiaca è di intensità da moderata a grave a causa di fattori quali sternotomia, retrazione sternale, prelievo dell'arteria mammaria interna, toracotomia o toracoscopia negli approcci minimamente invasivi e posizionamento del drenaggio toracico. La chirurgia cardiaca minimamente invasiva (MICS) mira a ridurre la degenza ospedaliera e fornire un'analgesia postoperatoria ottimale per facilitare la mobilizzazione precoce e il recupero. Una gestione adeguata del dolore riduce le complicanze sistemiche e polmonari correlate al dolore. Tachicardia e ipertensione secondarie al dolore aumentano il consumo di ossigeno miocardico e predispongono i pazienti all'instabilità emodinamica.

I protocolli Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in seguito a chirurgia cardiaca mirano a ridurre il consumo di oppioidi ed eliminare gli effetti avversi correlati agli oppioidi. Con la crescente consapevolezza del sovrautilizzo di oppioidi, tolleranza e iperalgesia indotta da oppioidi, le strategie analgesiche risparmiatrici di oppioidi sono state sempre più adottate. La componente più importante dell'analgesia risparmiatrice di oppioidi è l'uso di tecniche di anestesia regionale. Le linee guida Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) raccomandano i blocchi fasciali come parte della gestione analgesica in chirurgia toracica. L'incidenza di dolore cronico grave dopo sternotomia è stata riportata essere circa il 35% entro il primo anno postoperatorio. Varie tecniche di anestesia regionale, inclusi epidurale toracica, blocco paravertebrale toracico e blocco intercostale parasternal, sono state utilizzate per l'analgesia postoperatoria in chirurgia cardiaca. Tuttavia, le anomalie della coagulazione limitano l'uso dei blocchi neuroassiali centrali. Di conseguenza, i blocchi fasciali guidati da ecografia hanno guadagnato ampio uso in chirurgia cardiaca. Le tecniche comunemente utilizzate includono il blocco del piano dello erector spinae, il blocco del piano del serrato anteriore, il blocco parasternal, il blocco paravertebrale, i blocchi dei nervi pettorali (PECS I-II) e il blocco del piano intercostale superiore del serrato posteriore (SPSIPB).

L'SPSIPB guidato da ecografia è stato descritto per la prima volta nel 2023 da Tulgar et al. attraverso studi cadaverici e una serie di casi che coinvolgevano cinque pazienti. A causa della sua ampia diffusione dell'anestetico locale e della vasta copertura dermatomica sensoriale (C3-T10), è stato sempre più utilizzato in procedure chirurgiche cervicali e toraciche.

L'obiettivo di questo studio è valutare l'efficacia del blocco del piano intercostale superiore del serrato posteriore (SPSIPB) nella gestione analgesica postoperatoria per la chirurgia cardiaca minimamente invasiva.

Materiali e Metodi

Questo studio prospettico controllato randomizzato è pianificato per essere condotto tra maggio 2025 e maggio 2026 presso l'Ospedale di Alta Specializzazione e Ricerca Kartal Koşuyolu. Sessanta pazienti di età pari o superiore a 18 anni, classificati come ASA III e programmati per intervento di bypass coronarico minimamente invasivo saranno inclusi. I criteri di esclusione includono età inferiore a 18 anni, classificazione ASA diversa da III, gravidanza, chirurgia d'emergenza, storia di trauma nelle ultime 24 ore, disturbi neurologici o psichiatrici che influenzano la coscienza o la capacità decisionale, allergia agli anestetici locali, infezione cutanea nel sito di puntura, indice di massa corporea >35 kg/m², peso corporeo <42 kg e disturbi della coagulazione (rapporto internazionale normalizzato >1,25, tempo di tromboplastina parziale attivato >35 secondi o conta piastrinica <100.000/µL).

I pazienti idonei saranno assegnati casualmente in due gruppi uguali (n=30 ciascuno) utilizzando buste opache sigillate: il gruppo SPSIPB e il gruppo di controllo. Tutti i pazienti saranno informati sullo studio e verrà ottenuto il consenso informato scritto dopo aver fornito informazioni dettagliate riguardo la procedura del blocco fasciale. Nell'area di attesa preoperatoria, i pazienti saranno monitorati, verrà stabilito l'accesso endovenoso con un catetere 20 gauge e verrà somministrata la premedicazione con midazolam endovenoso (0,03 mg/kg) e fentanil (1 µg/kg). Tutti i blocchi saranno eseguiti in condizioni asettiche complete mentre i pazienti ricevono ossigeno supplementare tramite maschera facciale.

Nessun blocco fasciale verrà eseguito nel gruppo di controllo. Nel gruppo SPSIPB, i pazienti saranno posizionati lateralmente con il lato chirurgico verso l'alto e l'arto superiore esteso sopra la testa. Sotto guida ecografica, la spina scapolare sarà identificata utilizzando una sonda lineare ad alta frequenza. La terza costa sarà visualizzata medialmente alla scapola a livello corrispondente al terzo spazio intercostale. Dopo aver identificato le coste, la pleura e il muscolo serrato posteriore superiore sovrastante, l'ago sarà avanzato fino a contattare la terza costa. Dopo idrodissociazione con 5 mL di soluzione fisiologica isotonica, 30 mL di bupivacaina allo 0,25% (1 mg/kg) saranno iniettati tra il muscolo serrato posteriore superiore e la terza costa. La diffusione cranio-caudale dell'anestetico locale sarà confermata dall'ecografia.

Il monitoraggio intraoperatorio standard includerà elettrocardiografia, saturazione di ossigeno periferica, pressione arteriosa invasiva, spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS) e indice bispettrale (BIS). L'induzione dell'anestesia sarà eseguita con propofol (2-2,5 mg/kg) e rocuronio (1 mg/kg). I pazienti saranno intubati con un tubo endotracheale a doppio lume e il corretto posizionamento sarà confermato dalla broncoscopia. Il mantenimento dell'anestesia consisterà in sevoflurano (0,8-1 MAC) in una miscela di ossigeno/aria al 50% e infusione di remifentanil (0,01-0,1 µg/kg/min), mirando a un valore BIS tra 40 e 60. Se la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa aumentano di oltre il 20% rispetto al basale, l'infusione di remifentanil sarà aumentata fino a 0,1-2 µg/kg/min. Strategie di ventilazione protettiva del polmone saranno applicate durante la ventilazione unipolmonare.

I parametri emodinamici, il consumo intraoperatorio di remifentanil e la durata dell'intervento saranno registrati. Trenta minuti prima della fine dell'intervento, tutti i pazienti riceveranno tramadolo endovenoso (1 mg/kg) e paracetamolo (1000 mg). Il tempo alla estubazione sarà documentato. Postoperatoriamente, l'analgesia controllata dal paziente (PCA) con tramadolo sarà avviata in pazienti collaborativi. Il dispositivo PCA sarà programmato con tramadolo a una concentrazione di 4 mg/mL, una dose in bolo di 2 mL, un intervallo di blocco di 15 minuti e un limite di 4 ore di 100 mg.

L'intensità del dolore sarà valutata utilizzando la Scala Numerica di Valutazione (NRS; 0 = nessun dolore, 10 = dolore peggiore immaginabile) a 30 minuti postoperatori e a 1, 6, 12, 18 e 24 ore, sia a riposo che durante la tosse. Il tempo alla prima analgesia di salvataggio, l'incidenza di nausea e vomito postoperatori e altri effetti avversi saranno registrati. Pazienti con NRS ≥4 nonostante la PCA riceveranno paracetamolo endovenoso (1000 mg) come analgesia di salvataggio. Le durate della degenza in terapia intensiva e in ospedale saranno anch'esse registrate.

Dimensioni del Campione e Analisi Statistica

Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito utilizzando G*Power versione 3.1.9.2. Basandosi su dati di uno studio simile che coinvolge blocchi fasciali, il consumo totale di oppioidi nelle 24 ore postoperatorie era significativamente inferiore nel gruppo del blocco del piano dello erector spinae rispetto al gruppo del blocco del piano del serrato anteriore. Con un livello di significatività di 0,05 e una potenza dell'85%, era richiesto un minimo di 26 pazienti per gruppo. Considerando un potenziale tasso di abbandono del 20%, saranno inclusi 30 pazienti per gruppo (totale n=60).

Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando SPSS versione 27.0. Le variabili continue saranno espresse come media ± deviazione standard o mediana (minimo-massimo), mentre le variabili categoriche saranno presentate come frequenze e percentuali. La normalità sarà valutata utilizzando il test di Shapiro-Wilk e i box plot. Il t-test di Student o il test U di Mann-Whitney saranno utilizzati per confronti intergruppo a seconda dei casi. Le variabili categoriche saranno analizzate utilizzando il test del chi-quadrato o il test esatto di Fisher. Un valore p <0,05 sarà considerato statisticamente significativo.

Le procedure descritte fanno parte della pratica clinica di routine e non saranno eseguite interventi aggiuntivi al di fuori delle cure standard. I pazienti saranno randomizzati utilizzando un metodo generato al computer e gli esiti saranno valutati senza bias.

Esito primario: Consumo postoperatorio di oppioidi (tramadolo) Esiti secondari: Consumo intraoperatorio di remifentanil, tempo alla prima richiesta analgesica, punteggi di dolore NRS, tempo alla estubazione, durata della degenza in terapia intensiva, durata della degenza ospedaliera e complicanze postoperatorie (nausea, vomito, atelettasia)

Non sarà richiesto alcun budget aggiuntivo oltre alle cure cliniche di routine e non saranno raccolti parametri extra specifici dello studio.