최소 침습 심장 수술에서의 후상거근 평면 차단

서론

심장수술 후 통증은 흉골 절개술, 흉골 견인, 내흉동맥 채취, 최소 침습적 접근법에서의 흉강절개술 또는 흉강경 검사, 흉관 삽입과 같은 요인들로 인해 중등도에서 중증의 강도를 보입니다. 최소 침습 심장수술(MICS)은 입원 기간을 단축하고 조기 움직임과 회복을 용이하게 하기 위해 최적의 수술 후 진통을 제공하는 것을 목표로 합니다. 적절한 통증 관리로 인해 통증과 관련된 전신 및 폐 합병증이 감소합니다. 통증에 의해 유발된 빈맥과 고혈압은 심근 산소 소비량을 증가시키고 환자들에게 혈역학적 불안정성을 유발할 수 있습니다.

심장수술 후 적용되는 ERAS(수술 후 회복 촉진) 프로토콜은 오피오이드 사용량을 줄이고 오피오이드 관련 부작용을 없애는 것을 목표로 합니다. 오피오이드 과용, 내성, 오피오이드 유발 과민통증에 대한 인식이 높아짐에 따라 오피오이드 절감 진통 전략이 점점 더 많이 채택되고 있습니다. 오피오이드 절감 진통에서 가장 중요한 구성 요소는 국소 마취 기법의 사용입니다. 수술 특이적 수술 후 통증 관리(PROSPECT) 지침은 흉부 수술에서 진통 관리의 일환으로 근막면 차단을 권장합니다. 흉골 절개술 후 중증 만성 통증의 발생률은 수술 후 첫 해 동안 약 35%로 보고되었습니다. 흉부 경막외 차단, 흉부 척추주위 차단, 흉골주위 늑간 차단을 포함한 다양한 국소 마취 기법이 심장수술 후 진통에 사용되어 왔습니다. 그러나 응고 이상으로 인해 중심 신경 차단의 사용이 제한됩니다. 결과적으로 초음파 유도 근막면 차단이 심장수술에서 널리 사용되고 있습니다. 일반적으로 사용되는 기법으로는 극상근면 차단, 전거근면 차단, 흉골주위 차단, 척추주위 차단, 흉근신경 차단(PECS I-II), 상후거근 늑간면 차단(SPSIPB)이 있습니다.

초음파 유도 SPSIPB는 2023년 Tulgar 등에 의해 시체 연구와 5명의 환자를 포함한 증례 시리즈를 통해 처음 기술되었습니다. 광범위한 국소 마취제 확산과 넓은 감각 피부절 분포(C3-T10)로 인해 경부 및 흉부 수술 절차에서 점점 더 많이 사용되고 있습니다.

본 연구의 목적은 최소 침습 심장수술을 위한 수술 후 진통 관리에서 상후거근 늑간면 차단(SPSIPB)의 효과를 평가하는 것입니다.

재료 및 방법

이 전향적 무작위 대조 연구는 2025년 5월부터 2026년 5월까지 Kartal Koşuyolu 고도전문훈련연구병원에서 수행될 예정입니다. 18세 이상, ASA III로 분류되고, 최소 침습 관상동맥 우회 수술이 예정된 60명의 환자가 포함될 것입니다. 제외 기준은 18세 미만, ASA 분류 III 이외, 임신, 응급 수술, 지난 24시간 내 외상 병력, 의식이나 의사 결정 능력에 영향을 미치는 신경학적 또는 정신과적 장애, 국소 마취제 알레르기, 천자 부위 피부 감염, 체질량 지수 >35 kg/m², 체중 <42 kg, 응고 장애(국제표준화비율 >1.25, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간 >35초, 혈소판 수 <100,000/μL)를 포함합니다.

적격 환자는 밀봉된 불투명 봉투를 사용하여 SPSIPB 군과 대조군으로 동일하게 두 그룹(n=각 30명)에 무작위 할당됩니다. 모든 환자에게 연구에 대해 설명하고, 근막면 차단 절차에 대한 상세한 정보를 제공한 후 서면 동의서를 받을 것입니다. 수술 전 대기실에서 환자를 모니터링하고, 20게이지 카뉼라로 정맥 접근로를 확보하며, 정맥 내 미다졸람(0.03 mg/kg)과 펜타닐(1 μg/kg)로 전처치를 시행할 것입니다. 모든 차단은 완전한 무균 상태에서 환자가 안면 마스크를 통해 보충 산소를 공급받는 동안 수행될 것입니다.

대조군에서는 근막면 차단을 시행하지 않을 것입니다. SPSIPB 군에서는 환자를 측와위로 수술 측이 위로 가도록 하고 상지를 머리 위로 뻗도록 위치시킬 것입니다. 초음파 유도 하에 고주파 선형 탐촉자를 사용하여 견갑골 극을 확인할 것입니다. 세 번째 늑간 공간에 해당하는 수준에서 견갑골 내측으로 세 번째 갈비뼈를 시각화할 것입니다. 갈비뼈, 늑막, 상위의 상후거근을 확인한 후 바늘이 세 번째 갈비뼈에 접촉할 때까지 진행할 것입니다. 5 mL 등장성 식염수로 수분박리를 한 후, 30 mL의 0.25% 부피바카인(1 mg/kg)을 상후거근과 세 번째 갈비뼈 사이에 주입할 것입니다. 국소 마취제의 두개-미부 확산은 초음파로 확인될 것입니다.

표준 수술 중 모니터링은 심전도, 말초 산소 포화도, 침습적 동맥 혈압, 근적외선 분광법(NIRS), 이분광 지수(BIS)를 포함할 것입니다. 마취 유도는 프로포폴(2-2.5 mg/kg)과 로쿠로늄(1 mg/kg)으로 수행될 것입니다. 환자는 이중강 기관내튜브로 삽관될 것이며, 기관지경으로 올바른 위치를 확인할 것입니다. 마취 유지는 50% 산소/공기 혼합물에서 세보플루란(0.8-1 MAC)과 레미펜타닐 주입(0.01-0.1 μg/kg/min)으로 이루어지며, BIS 값을 40에서 60 사이로 목표로 할 것입니다. 심박수나 동맥 혈압이 기준치에서 20% 이상 증가하면 레미펜타닐 주입을 최대 0.1-2 μg/kg/min까지 증가시킬 것입니다. 한쪽 폐 환기 동안 폐 보호 환기 전략이 적용될 것입니다.

혈역학적 매개변수, 수술 중 레미펜타닐 소비량, 수술 시간이 기록될 것입니다. 수술 종료 30분 전에 모든 환자는 정맥 내 트라마돌(1 mg/kg)과 파라세타몰(1000 mg)을 투여받을 것입니다. 발관 시간이 기록될 것입니다. 수술 후, 협조적인 환자에서 트라마돌을 이용한 환자 통제 진통(PCA)이 시작될 것입니다. PCA 장치는 트라마돌 농도 4 mg/mL, 볼루스 용량 2 mL, 차단 간격 15분, 4시간 한도 100 mg으로 프로그래밍될 것입니다.

통증 강도는 수술 후 30분 및 1, 6, 12, 18, 24시간에 휴식 시와 기침 시 모두 숫자 평가 척도(NRS; 0 = 통증 없음, 10 = 상상할 수 있는 최악의 통증)를 사용하여 평가될 것입니다. 첫 구제 진통제 요청 시간, 수술 후 오심 및 구토 발생률, 기타 부작용이 기록될 것입니다. PCA에도 불구하고 NRS ≥4인 환자는 구제 진통으로 정맥 내 파라세타몰(1000 mg)을 투여받을 것입니다. 중환자실 및 병원 체류 기간도 기록될 것입니다.

표본 크기 및 통계 분석

표본 크기 계산은 G*Power 버전 3.1.9.2를 사용하여 수행되었습니다. 근막면 차단을 포함한 유사 연구 데이터를 기반으로, 극상근면 차단 군이 전거근면 차단 군에 비해 수술 후 24시간 총 오피오이드 소비량이 유의하게 낮았습니다. 유의 수준 0.05와 검정력 85%로, 각 군당 최소 26명의 환자가 필요했습니다. 잠재적 20% 탈락률을 고려하여, 각 군당 30명(총 n=60)의 환자가 포함될 것입니다.

통계 분석은 SPSS 버전 27.0을 사용하여 수행될 것입니다. 연속 변수는 평균 ± 표준 편차 또는 중앙값(최소-최대)으로 표현되고, 범주형 변수는 빈도와 백분율로 제시될 것입니다. 정규성은 Shapiro-Wilk 검정과 상자 그림을 사용하여 평가될 것입니다. Student t-검정 또는 Mann-Whitney U 검정이 적절하게 군간 비교에 사용될 것입니다. 범주형 변수는 카이제곱 검정 또는 Fisher의 정확 검정을 사용하여 분석될 것입니다. p 값 <0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주될 것입니다.

기술된 절차는 일상적인 임상 실습의 일부이며, 표준 치료 외 추가 중재는 수행되지 않을 것입니다. 환자는 컴퓨터 생성 방법을 사용하여 무작위 배정되며, 결과는 편향 없이 평가될 것입니다.

주요 결과: 수술 후 오피오이드(트라마돌) 소비량 부차적 결과: 수술 중 레미펜타닐 소비량, 첫 진통제 요청 시간, NRS 통증 점수, 발관 시간, 중환자실 체류 기간, 병원 체류 기간, 수술 후 합병증(오심, 구토, 무기폐)

일상적인 임상 치료 외 추가 예산이 필요하지 않으며, 연구 특정 추가 매개변수는 수집되지 않을 것입니다.