Serratus Posterior Superior Blokk i Minimalt Invasiv Hjertekirurgi

Innledning

Smerter ved hjertekirurgi er av moderat til alvorlig intensitet på grunn av faktorer som sternotomi, sternal retraksjon, uttak av arteria mammaria interna, thorakotomi eller thorakoskopi i minimalt invasive tilnærminger, og plassering av brystkasserdren. Minimalt invasiv hjertekirurgi (MICS) har som mål å forkorte sykehusoppholdet og gi optimal postoperativ analgesi for å legge til rette for tidlig mobilisering og bedring. Tilstrekkelig smertelindring reduserer smerterelaterte systemiske og pulmonale komplikasjoner. Takykardi og hypertensjon sekundært til smerter øker myokardets oksygenforbruk og predisponerer pasienter for hemodynamisk ustabilitet.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protokoller etter hjertekirurgi har som mål å redusere opioidebruk og eliminere opioiderelaterte bivirkninger. Med økende bevissthet om opioidoverforbruk, toleranse og opioidindusert hyperalgesi, har opioidbesparende analgesistrategier blitt stadig mer tatt i bruk. Den viktigste komponenten i opioidbesparende analgesi er bruken av regional anestesi-teknikker. Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT)-retningslinjene anbefaler planblokker som del av analgesistyring i thorakalkirurgi. Forekomsten av alvorlig kronisk smerte etter sternotomi er rapportert å være omtrent 35% innen det første postoperative året. Ulike regionalanestesi-teknikker, inkludert thorakal epidural, thorakal paravertebralblokk og parasternal interkostalblokk, har blitt brukt for postoperativ analgesi i hjertekirurgi. Imidlertid begrenser koagulasjonsforstyrrelser bruken av sentrale nevrale blokker. Følgelig har ultralydveiledede fasciale planblokker fått utbredt bruk i hjertekirurgi. Vanlig brukte teknikker inkluderer erector spinae-planblokk, serratus anterior-planblokk, parasternalblokk, paravertebralblokk, pectoralisnervblokker (PECS I-II) og serratus posterior superior interkostalplanblokk (SPSIPB).

Den ultralydveiledede SPSIPB ble først beskrevet i 2023 av Tulgar et al. gjennom kadaverstudier og en kasusserie som involverte fem pasienter. På grunn av dens omfattende spredning av lokalbedøvelse og brede sensoriske dermatomale dekning (C3-T10), har den i økende grad blitt brukt i cervikale og thorakale kirurgiske prosedyrer.

Målet med denne studien er å evaluere effektiviteten av serratus posterior superior interkostalplanblokk (SPSIPB) i postoperativ analgesistyring for minimalt invasiv hjertekirurgi.

Materialer og Metoder

Denne prospektive randomiserte kontrollerte studien er planlagt utført mellom mai 2025 og mai 2026 på Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospital. Seksti pasienter i alderen 18 år eller eldre, klassifisert som ASA III, og planlagt for minimalt invasiv koronar bypass-kirurgi vil bli inkludert. Eksklusjonskriterier inkluderer alder under 18 år, ASA-klassifisering annet enn III, graviditet, akuttkirurgi, traumehistorie innen de siste 24 timene, nevrologiske eller psykiske lidelser som påvirker bevissthet eller beslutningsevne, allergi mot lokalbedøvelse, hudinfeksjon på punkteringsstedet, kroppsmasseindeks >35 kg/m², kroppsvekt <42 kg, og koagulasjonsforstyrrelser (internasjonal normalisert ratio >1,25, aktivert partiell tromboplastintid >35 sekunder, eller trombocyttantall <100 000/µL).

Kvalifiserte pasienter vil bli tilfeldig tildelt to like grupper (n=30 hver) ved hjelp av forseglede ugjennomsiktige konvolutter: SPSIPB-gruppen og kontrollgruppen. Alle pasienter vil bli informert om studien, og skriftlig informert samtykke vil bli innhentet etter å ha gitt detaljert informasjon om planblokkprosedyren. I det preoperativt holdområdet vil pasienter bli overvåket, intravenøs tilgang vil etableres med en 20-gauge kanüle, og premedisinering vil bli gitt med intravenøs midazolam (0,03 mg/kg) og fentanyl (1 µg/kg). Alle blokker vil utføres under full aseptisk forhold mens pasienter mottar supplerende oksygen via ansiktsmaske.

Ingen planblokk vil bli utført i kontrollgruppen. I SPSIPB-gruppen vil pasienter plasseres lateralt med kirurgisk side opp og øvre ekstremitet strekt over hodet. Under ultralydveiledning vil scapular spine bli identifisert ved hjelp av en høyfrekvent lineær probe. Det tredje ribben vil bli visualisert medialt til scapula på nivået som tilsvarer det tredje interkostalrom. Etter å ha identifisert ribben, pleura og overliggende serratus posterior superior-muskel, vil nålen føres frem til kontakt med det tredje ribben. Etter hydrodisseksjon med 5 mL isotonisk saltvann, vil 30 mL av 0,25% bupivacain (1 mg/kg) injiseres mellom serratus posterior superior-muskelen og det tredje ribben. Kranio-kaudal spredning av lokalbedøvelsen vil bli bekreftet med ultralyd.

Standard intraoperativ overvåkning vil inkludere elektrokardiografi, perifer oksygenmetning, invasiv arteriell blodtrykk, nær-infrarød spektroskopi (NIRS) og bispektral indeks (BIS). Anestesiinduksjon vil utføres med propofol (2-2,5 mg/kg) og rocuronium (1 mg/kg). Pasienter vil bli intubert med en dobbeltlumen endotrakealtube, og korrekt plassering vil bli bekreftet med bronkoskopi. Anestesiunderhold vil bestå av sevofluran (0,8-1 MAC) i en 50% oksygen/luft-blanding og remifentanil-infusjon (0,01-0,1 µg/kg/min), med mål om en BIS-verdi mellom 40 og 60. Hvis hjertefrekvens eller arterielt blodtrykk øker med mer enn 20% fra baseline, vil remifentanil-infusjonen økes opp til 0,1-2 µg/kg/min. Lungebeskyttende ventilasjonsstrategier vil bli anvendt under en-lunge ventilasjon.

Hemodynamiske parametere, intraoperativ remifentanil-forbruk og varighet av kirurgi vil bli registrert. Tretti minutter før slutten av kirurgi, vil alle pasienter motta intravenøs tramadol (1 mg/kg) og paracetamol (1000 mg). Tid til ekstubasjon vil bli dokumentert. Postoperativt vil pasientkontrollert analgesi (PCA) med tramadol initieres i samarbeidsvillige pasienter. PCA-enheten vil programmeres med tramadol i en konsentrasjon på 4 mg/mL, en bolusdose på 2 mL, en låst intervall på 15 minutter, og en 4-timers grense på 100 mg.

Smertentensitet vil bli vurdert ved hjelp av Numerisk Vurderingsskala (NRS; 0 = ingen smerte, 10 = verste tenkelige smerte) ved postoperative 30 minutter og ved 1, 6, 12, 18 og 24 timer, både i hvile og under hosting. Tid til første redningsanalgetikum, forekomst av postoperativ kvalme og oppkast, og andre bivirkninger vil bli registrert. Pasienter med NRS ≥4 til tross for PCA vil motta intravenøs paracetamol (1000 mg) som redningsanalgesi. Lengder av intensivavdelingsopphold og sykehusopphold vil også bli registrert.

Utvalgsstørrelse og Statistisk Analyse

Utvalgsstørrelseberegning ble utført ved hjelp av G*Power versjon 3.1.9.2. Basert på data fra en lignende studie som involverte planblokker, var postoperative 24-timers totalt opioideforbruk signifikant lavere i erector spinae-planblokk-gruppen sammenlignet med serratus anterior-planblokk-gruppen. Med et signifikansnivå på 0,05 og en styrke på 85%, var et minimum på 26 pasienter per gruppe nødvendig. Med tanke på en potensiell 20% frafallrate, vil 30 pasienter per gruppe (total n=60) inkluderes.

Statistiske analyser vil utføres ved hjelp av SPSS versjon 27.0. Kontinuerlige variabler vil uttrykkes som gjennomsnitt ± standardavvik eller median (minimum-maksimum), mens kategoriske variabler vil presenteres som frekvenser og prosenter. Normalitet vil vurderes ved hjelp av Shapiro-Wilk test og boksplott. Student's t-test eller Mann-Whitney U test vil brukes for intergruppesammenligninger etter behov. Kategoriske variabler vil analyseres ved hjelp av chi-kvadrat test eller Fisher's eksakte test. En p-verdi <0,05 vil betraktes som statistisk signifikant.

Prosedyrene beskrevet er del av rutinemessig klinisk praksis, og ingen ytterligere intervensjoner utenfor standardbehandling vil utføres. Pasienter vil randomiseres ved hjelp av en datagenerert metode, og utfall vil evalueres uten fordommer.

Primært utfall: Postoperativt opioide (tramadol)-forbruk Sekundære utfall: Intraoperativt remifentanil-forbruk, tid til første analgesiforespørsel, NRS-smertescorer, tid til ekstubasjon, lengde av intensivavdelingsopphold, lengde av sykehusopphold, og postoperative komplikasjoner (kvalme, oppkast, atelektase)

Ingen ekstra budsjett utover rutinemessig klinisk omsorg vil være nødvendig, og ingen studie-spesifikke ekstra parametere vil bli samlet inn.