Serratus Posterior Superior Planblockad vid minimalt invasiv hjärtkirurgi

Introduktion

Smärta vid hjärtkirurgi är av måttlig till svår intensitet på grund av faktorer som sternotomi, sternal retraktion, uttag av den interna mammarartären, torakotomi eller torakoskopi vid minimalt invasiva ingrepp, och placering av bröstkorgsdränage. Minimalt invasiv hjärtkirurgi (MICS) syftar till att förkorta vårdtiden på sjukhuset och ge optimal postoperativ analgetisk behandling för att underlätta tidig mobilisering och återhämtning. Adekvat smärtbehandling minskar smärtrelaterade systemiska och pulmonella komplikationer. Tachycardi och hypertoni som följd av smärta ökar myokardiets syreförbrukning och predisponerar patienter för hemodynamisk instabilitet.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protokoll efter hjärtkirurgi syftar till att minska opioidförbrukningen och eliminera opioidrelaterade biverkningar. Med ökad medvetenhet om opioidöveranvändning, tolerans och opioidinducerad hyperalgesi har opioidbesparande analgetiska strategier alltmer antagits. Den viktigaste komponenten i opioidbesparande analgesi är användningen av regionala anestesitekniker. Procedure-Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT)-riktlinjerna rekommenderar planblock som en del av den analgetiska behandlingen vid thoraxkirurgi. Förekomsten av svår kronisk smärta efter sternotomi har rapporterats vara cirka 35 % under det första postoperativa året. Olika regionala anestesitekniker, inklusive thorakal epidural, thorakal paravertebralblock och parasternal interkostalblock, har använts för postoperativ analgesi vid hjärtkirurgi. Koagulationsrubbningar begränsar dock användningen av centrala neuraxiala block. Följaktligen har ultraljudsstyrd fasciellplanblock fått utbredd användning inom hjärtkirurgi. Vanligt använda tekniker inkluderar erector spinae-planblock, serratus anterior-planblock, parasternalblock, paravertebralblock, pektoralnervblock (PECS I-II) och serratus posterior superior interkostalplanblock (SPSIPB).

Det ultraljudsstyrda SPSIPB beskrevs först 2023 av Tulgar et al. genom kadaverstudier och en fallserie med fem patienter. På grund av dess omfattande spridning av lokalbedövningsmedel och breda sensoriska dermatomala täckning (C3-T10) har det alltmer använts vid cervikala och thorakala kirurgiska ingrepp.

Syftet med denna studie är att utvärdera effektiviteten av serratus posterior superior interkostalplanblock (SPSIPB) i postoperativ analgetisk behandling för minimalt invasiv hjärtkirurgi.

Material och metoder

Denna prospektiva randomiserade kontrollerade studie planeras att genomföras mellan maj 2025 och maj 2026 vid Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospital. Sextio patienter i åldern 18 år eller äldre, klassificerade som ASA III, och schemalagda för minimalt invasiv kranskärlsbypasskirurgi kommer att inkluderas. Exklusionskriterier inkluderar ålder under 18 år, ASA-klassificering annan än III, graviditet, akut kirurgi, trauma inom de senaste 24 timmarna, neurologiska eller psykiatriska störningar som påverkar medvetande eller beslutsförmåga, allergi mot lokalbedövningsmedel, hudinfektion vid punkteringsstället, kroppsmassaindex >35 kg/m², kroppsvikt <42 kg, och koagulationsrubbningar (international normalized ratio >1,25, aktiverad partiell tromboplastintid >35 sekunder, eller trombocytantal <100 000/µL).

Berättigade patienter kommer att slumpmässigt fördelas i två lika stora grupper (n=30 vardera) med hjälp av förseglade ogenomskinliga kuvert: SPSIPB-gruppen och kontrollgruppen. Alla patienter kommer att informeras om studien, och skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas efter att ha lämnat detaljerad information om planblockproceduren. I det preoperativa väntområdet kommer patienter att övervakas, intravenös åtkomst kommer att etableras med en 20-gauge kanil, och premedicinering kommer att administreras med intravenöst midazolam (0,03 mg/kg) och fentanyl (1 µg/kg). Alla block kommer att utföras under fullständiga aseptiska förhållanden medan patienter får syrgas via ansiktsmask.

Inget planblock kommer att utföras i kontrollgruppen. I SPSIPB-gruppen kommer patienter att placeras lateralt med den kirurgiska sidan uppåt och den övre extremiteten sträckt ovanför huvudet. Under ultraljudsvägledning kommer skapulär ryggrad att identifieras med en högfrekvent linjär sond. Den tredje revbenet kommer att visualiseras medialt om skapula på nivån som motsvarar det tredje interkostalrummet. Efter att ha identifierat revbenen, pleura och den överliggande serratus posterior superior-muskeln kommer nålen att förskjutas tills den kontaktar det tredje revbenet. Efter hydrodissektion med 5 mL isotonisk saltlösning kommer 30 mL av 0,25 % bupivakain (1 mg/kg) att injiceras mellan serratus posterior superior-muskeln och det tredje revbenet. Kranio-kaudal spridning av lokalbedövningsmedlet kommer att bekräftas med ultraljud.

Standard intraoperativ övervakning kommer att inkludera elektrokardiografi, perifer syremättnad, invasivt arteriellt blodtryck, nära-infraröd spektroskopi (NIRS) och bispektralt index (BIS). Anestesiinduktion kommer att utföras med propofol (2-2,5 mg/kg) och rocuronium (1 mg/kg). Patienter kommer att intuberas med en dubbellumen endotrakeal tub, och korrekt placering kommer att bekräftas med bronkoskopi. Anestesiunderhåll kommer att bestå av sevofluran (0,8-1 MAC) i en 50 % syre/luft-blandning och remifentanilinfusion (0,01-0,1 µg/kg/min), med ett BIS-värde mellan 40 och 60 som mål. Om hjärtfrekvensen eller det arteriella blodtrycket ökar med mer än 20 % från baslinjen kommer remifentanilinfusionen att ökas upp till 0,1-2 µg/kg/min. Lungskyddande ventilationsstrategier kommer att tillämpas under enlungsventilation.

Hemodynamiska parametrar, intraoperativ remifentanilförbrukning och operationslängd kommer att registreras. Trettio minuter före operationsslut kommer alla patienter att få intravenöst tramadol (1 mg/kg) och paracetamol (1000 mg). Tid till extubation kommer att dokumenteras. Postoperativt kommer patientstyrd analgesi (PCA) med tramadol att initieras hos samarbetsvilliga patienter. PCA-enheten kommer att programmeras med tramadol i en koncentration av 4 mg/mL, en bolusdos på 2 mL, ett låsningsintervall på 15 minuter och en 4-timmarsgräns på 100 mg.

Smärtintensitet kommer att bedömas med Numerisk Bedömningsskala (NRS; 0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta) vid postoperativa 30 minuter och vid 1, 6, 12, 18 och 24 timmar, både i vila och vid hosta. Tid till första räddningsanalgetikum, förekomst av postoperativ illamående och kräkningar, och andra biverkningar kommer att registreras. Patienter med NRS ≥4 trots PCA kommer att få intravenöst paracetamol (1000 mg) som räddningsanalgesi. Längd på intensivvårdsenhet och sjukhusvistelse kommer också att registreras.

Urvalsstorlek och statistisk analys

Beräkning av urvalsstorlek utfördes med G*Power version 3.1.9.2. Baserat på data från en liknande studie som involverade planblock var den totala postoperativa 24-timmars opioidförbrukningen signifikant lägre i erector spinae-planblocksgruppen jämfört med serratus anterior-planblocksgruppen. Med en signifikansnivå på 0,05 och en styrka på 85 % krävdes minst 26 patienter per grupp. Med hänsyn till en potentiell bortfallsgrad på 20 % kommer 30 patienter per grupp (totalt n=60) att inkluderas.

Statistiska analyser kommer att utföras med SPSS version 27.0. Kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som medelvärde ± standardavvikelse eller median (minimum-maximum), medan kategoriska variabler kommer att presenteras som frekvenser och procent. Normalitet kommer att bedömas med Shapiro-Wilk-test och lådagram. Student's t-test eller Mann-Whitney U-test kommer att användas för intergruppjämförelser efter behov. Kategoriska variabler kommer att analyseras med chi-kvadrattest eller Fisher's exakta test. Ett p-värde <0,05 kommer att anses statistiskt signifikant.

De beskrivna procedurerna är en del av rutinmässig klinisk praxis, och inga ytterligare ingrepp utanför standardvården kommer att utföras. Patienter kommer att randomiseras med en datorgenererad metod, och utfall kommer att utvärderas utan partiskhet.

Primärt utfall: Postoperativ opioid (tramadol)-förbrukning Sekundära utfall: Intraoperativ remifentanilförbrukning, tid till första analgetikabegäran, NRS-smärtpoäng, tid till extubation, längd på intensivvårdsvistelse, längd på sjukhusvistelse, och postoperativa komplikationer (illamående, kräkningar, atelektas)

Inget ytterligare budget utöver rutinmässig klinisk vård kommer att krävas, och inga studie-specifika extra parametrar kommer att samlas in.