Блокада плоскости верхней задней зубчатой мышцы при минимально инвазивной кардиохирургии

Введение

Боль при кардиохирургических операциях имеет умеренную или выраженную интенсивность из-за таких факторов, как стернотомия, ретракция грудины, забор внутренней грудной артерии, торакотомия или торакоскопия при минимально инвазивных подходах и установка дренажей в грудную клетку. Минимально инвазивная кардиохирургия (МИКС) направлена на сокращение сроков госпитализации и обеспечение оптимальной послеоперационной аналгезии для облегчения ранней мобилизации и восстановления. Адекватное обезболивание снижает системные и легочные осложнения, связанные с болью. Тахикардия и артериальная гипертензия, вторичные по отношению к боли, увеличивают потребление кислорода миокардом и предрасполагают пациентов к гемодинамической нестабильности.

Протоколы ускоренного восстановления после операции (ERAS) при кардиохирургии направлены на снижение потребления опиоидов и устранение побочных эффектов, связанных с опиоидами. В связи с растущей осведомленностью о чрезмерном использовании опиоидов, толерантности и опиоид-индуцированной гипералгезии всё чаще применяются стратегии аналгезии, позволяющие снизить дозу опиоидов. Важнейшим компонентом аналгезии с уменьшением дозы опиоидов является использование методов регионарной анестезии. Рекомендации по послеоперационному обезболиванию, специфичные для процедуры (PROSPECT), рекомендуют блокады плоскостей как часть аналгезиологического пособия при торакальной хирургии. Частота выраженной хронической боли после стернотомии, по данным исследований, составляет около 35% в течение первого послеоперационного года. Различные методы регионарной анестезии, включая торакальную эпидуральную анестезию, торакальную паравертебральную блокаду и парастернальную межреберную блокаду, использовались для послеоперационного обезболивания в кардиохирургии. Однако нарушения свертываемости крови ограничивают использование центральных нейроаксиальных блокад. Следовательно, ультразвуковые фасциальные блокады плоскостей получили широкое распространение в кардиохирургии. Часто используемые методики включают блокаду мышцы, выпрямляющей позвоночник, блокаду передней зубчатой мышцы, парастернальную блокаду, паравертебральную блокаду, блокады грудных нервов (PECS I-II) и блокаду межреберной плоскости верхней задней зубчатой мышцы (SPSIPB).

Ультразвуковая блокада SPSIPB была впервые описана в 2023 году Тулгаром и соавт. в ходе исследований на трупном материале и в серии случаев с участием пяти пациентов. Благодаря обширному распространению местного анестетика и широкому охвату сенсорных дерматомов (C3-T10) она всё чаще применяется при шейных и торакальных хирургических вмешательствах.

Цель данного исследования — оценить эффективность блокады межреберной плоскости верхней задней зубчатой мышцы (SPSIPB) в послеоперационном обезболивании при минимально инвазивной кардиохирургии.

Материалы и методы

Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование планируется провести в период с мая 2025 по май 2026 года в Кардиологическом научно-исследовательском и учебном госпитале высокой специализации Картал Кошуйолу. В исследование будут включены шестьдесят пациентов в возрасте 18 лет и старше, классифицированных как ASA III и запланированных на минимально инвазивное аортокоронарное шунтирование. Критерии исключения: возраст младше 18 лет, классификация ASA отличная от III, беременность, экстренная операция, травма в анамнезе в течение последних 24 часов, неврологические или психические расстройства, влияющие на сознание или способность принимать решения, аллергия на местные анестетики, инфекция кожи в месте пункции, индекс массы тела >35 кг/м², масса тела <42 кг и нарушения свертываемости крови (международное нормализованное отношение >1,25, активированное частичное тромбопластиновое время >35 секунд или количество тромбоцитов <100 000/мкл).

Подходящие пациенты будут случайным образом распределены на две равные группы (по 30 человек в каждой) с использованием запечатанных непрозрачных конвертов: группа SPSIPB и контрольная группа. Все пациенты будут проинформированы об исследовании, и после предоставления подробной информации о процедуре блокады плоскости будет получено письменное информированное согласие. В предоперационной зоне ожидания пациенты будут находиться под мониторингом, будет установлен внутривенный доступ с помощью канюли 20G, и будет проведена премедикация внутривенным мидазоламом (0,03 мг/кг) и фентанилом (1 мкг/кг). Все блокады будут выполнены в условиях полной асептики, пока пациенты получают дополнительный кислород через лицевую маску.

В контрольной группе блокада плоскости выполняться не будет. В группе SPSIPB пациенты будут размещены в латеральном положении с оперируемой стороной вверх и верхней конечностью, отведенной над головой. Под контролем ультразвука ость лопатки будет идентифицирована с помощью высокочастотного линейного датчика. Третье ребро будет визуализировано медиальнее лопатки на уровне, соответствующем третьему межреберному промежутку. После идентификации ребер, плевры и покрывающей ее верхней задней зубчатой мышцы игла будет продвинута до контакта с третьим ребром. После гидродиссекции 5 мл изотонического раствора хлорида натрия будет введено 30 мл 0,25% бупивакаина (1 мг/кг) между верхней задней зубчатой мышцей и третьим ребром. Краниокаудальное распространение местного анестетика будет подтверждено с помощью ультразвука.

Стандарный интраоперационный мониторинг будет включать электрокардиографию, периферическую сатурацию кислорода, инвазивное артериальное давление, спектроскопию в ближней инфракрасной области (NIRS) и бисспектральный индекс (BIS). Индукция анестезии будет проведена пропофолом (2–2,5 мг/кг) и рокуронием (1 мг/кг). Пациенты будут интубированы двухпросветной эндотрахеальной трубкой, и правильность установки будет подтверждена бронхоскопией. Поддержание анестезии будет осуществляться севофлураном (0,8–1 МАК) в смеси 50% кислорода/воздуха и инфузией ремифентанила (0,01–0,1 мкг/кг/мин) с целевым значением BIS от 40 до 60. Если частота сердечных сокращений или артериальное давление увеличатся более чем на 20% от исходного уровня, скорость инфузии ремифентанила будет увеличена до 0,1–2 мкг/кг/мин. Во время однолегочной вентиляции будут применяться стратегии протективной вентиляции легких.

Будут зарегистрированы гемодинамические параметры, интраоперационное потребление ремифентанила и продолжительность операции. За тридцать минут до окончания операции все пациенты получат внутривенно трамадол (1 мг/кг) и парацетамол (1000 мг). Будет зафиксировано время до экстубации. В послеоперационном периоде у кооперативных пациентов будет начата контролируемая пациентом аналгезия (КПА) трамадолом. Устройство КПА будет запрограммировано с трамадолом в концентрации 4 мг/мл, болюсной дозой 2 мл, интервалом блокировки 15 минут и лимитом 100 мг за 4 часа.

Интенсивность боли будет оцениваться с помощью числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ; 0 = нет боли, 10 = самая сильная боль, которую можно представить) через 30 минут после операции, а также через 1, 6, 12, 18 и 24 часа, как в покое, так и при кашле. Будет зарегистрировано время до первого требования обезболивающего средства, частота послеоперационной тошноты и рвоты, а также другие побочные эффекты. Пациентам с ЧРШ ≥4, несмотря на КПА, в качестве спасательной аналгезии будет введен внутривенно парацетамол (1000 мг). Также будут зарегистрированы продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в стационаре.

Расчет размера выборки и статистический анализ

Расчет размера выборки был выполнен с использованием программы G*Power версии 3.1.9.2. На основании данных аналогичного исследования, посвященного блокадам плоскостей, общее потребление опиоидов за 24 послеоперационных часа было значительно ниже в группе блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, по сравнению с группой блокады передней зубчатой мышцы. При уровне значимости 0,05 и мощности 85% требовалось не менее 26 пациентов в каждой группе. С учетом потенциального 20% отсева будет включено по 30 пациентов в группу (всего n=60).

Статистический анализ будет выполнен с использованием SPSS версии 27.0. Непрерывные переменные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение или медиана (минимум-максимум), а категориальные переменные будут представлены в виде частот и процентов. Нормальность распределения будет оценена с помощью критерия Шапиро-Уилка и диаграмм размаха. Для межгрупповых сравнений, в зависимости от ситуации, будет использован t-критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни. Категориальные переменные будут проанализированы с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Значение p <0,05 будет считаться статистически значимым.

Описанные процедуры являются частью рутинной клинической практики, и дополнительные вмешательства, выходящие за рамки стандартного лечения, проводиться не будут. Пациенты будут рандомизированы с помощью компьютерного метода, а исходы будут оцениваться без предвзятости.

Первичный исход: Послеоперационное потребление опиоидов (трамадола). Вторичные исходы: Интраоперационное потребление ремифентанила, время до первого требования обезболивания, показатели боли по ЧРШ, время до экстубации, продолжительность пребывания в ОИТ, продолжительность пребывания в стационаре и послеоперационные осложнения (тошнота, рвота, ателектаз).

Дополнительного бюджета, помимо рутинного клинического ухода, не потребуется, и дополнительные параметры, специфичные для исследования, собираться не будут.