微创心脏手术中的后上锯肌平面阻滞

引言

心脏手术中的疼痛为中度至重度，其原因包括胸骨切开术、胸骨牵开、内乳动脉采集、微创入路中的开胸或胸腔镜手术，以及胸管放置。微创心脏手术（MICS）旨在缩短住院时间，提供最佳术后镇痛，以促进早期活动和康复。充分的疼痛管理可减少与疼痛相关的全身和肺部并发症。疼痛继发的心动过速和高血压会增加心肌耗氧量，并使患者易发生血流动力学不稳定。

心脏手术后的加速康复外科（ERAS）方案旨在减少阿片类药物用量，消除阿片类药物相关不良反应。随着对阿片类药物过量使用、耐受和阿片类药物诱导痛觉过敏的认识加深，阿片类药物节约型镇痛策略已得到越来越广泛的应用。阿片类药物节约型镇痛最重要的组成部分是使用区域麻醉技术。特定手术术后疼痛管理（PROSPECT）指南推荐平面阻滞作为胸外科手术镇痛管理的一部分。据报道，胸骨切开术后严重慢性疼痛的发生率在术后第一年内约为35%。多种区域麻醉技术，包括胸段硬膜外阻滞、胸椎旁阻滞和胸骨旁肋间阻滞，已用于心脏手术的术后镇痛。然而，凝血异常限制了中枢神经轴阻滞的使用。因此，超声引导筋膜平面阻滞在心脏手术中得到了广泛应用。常用技术包括竖脊肌平面阻滞、前锯肌平面阻滞、胸骨旁阻滞、椎旁阻滞、胸肌神经阻滞（PECS I-II）和上后锯肌肋间平面阻滞（SPSIPB）。

超声引导的SPSIPB由Tulgar等人于2023年首次通过尸体研究和涉及五名患者的病例系列描述。由于其广泛的局部麻醉药扩散和广泛的皮节感觉覆盖范围（C3-T10），它已越来越多地用于颈部和胸部外科手术。

本研究旨在评估上后锯肌肋间平面阻滞（SPSIPB）在微创心脏手术术后镇痛管理中的有效性。

材料与方法

这项前瞻性随机对照研究计划于2025年5月至2026年5月在Kartal Koşuyolu高级专科培训与研究医院进行。将纳入60名年龄≥18岁、ASA分级为III级、计划接受微创冠状动脉搭桥手术的患者。排除标准包括年龄<18岁、ASA分级非III级、妊娠、急诊手术、过去24小时内有外伤史、影响意识或决策能力的神经或精神疾病、对局部麻醉药过敏、穿刺部位皮肤感染、体重指数>35 kg/m²、体重<42 kg以及凝血功能障碍（国际标准化比值>1.25、活化部分凝血活酶时间>35秒或血小板计数<100,000/μL）。

符合条件的患者将使用密封不透明信封随机分为两组（每组n=30）：SPSIPB组和对照组。所有患者均将被告知研究内容，并在提供平面阻滞程序的详细信息后获取书面知情同意书。在术前准备区，患者将接受监测，使用20G套管建立静脉通路，并静脉注射咪达唑仑（0.03 mg/kg）和芬太尼（1 μg/kg）进行术前用药。所有阻滞将在完全无菌条件下进行，同时患者通过面罩接受辅助供氧。

对照组不进行任何平面阻滞。在SPSIPB组中，患者将取侧卧位，手术侧朝上，上肢伸展过头。在超声引导下，使用高频线阵探头识别肩胛冈。在肩胛骨内侧、对应于第三肋间隙的水平可视化第三肋。识别肋骨、胸膜和覆盖的上后锯肌后，将针推进直至接触第三肋。使用5 mL等渗盐水进行水分离后，将30 mL 0.25%布比卡因（1 mg/kg）注射在上后锯肌与第三肋之间。通过超声确认局部麻醉药的头尾扩散。

标准术中监测包括心电图、外周血氧饱和度、有创动脉血压、近红外光谱（NIRS）和双频指数（BIS）。使用丙泊酚（2-2.5 mg/kg）和罗库溴铵（1 mg/kg）进行麻醉诱导。患者将使用双腔气管导管插管，并通过支气管镜检查确认位置正确。麻醉维持将使用七氟烷（0.8-1 MAC）在50%氧气/空气混合物中以及瑞芬太尼输注（0.01-0.1 μg/kg/min），目标BIS值在40至60之间。如果心率或动脉血压较基线增加超过20%，瑞芬太尼输注将增加至0.1-2 μg/kg/min。在单肺通气期间将应用肺保护性通气策略。

记录血流动力学参数、术中瑞芬太尼用量和手术持续时间。手术结束前30分钟，所有患者将接受静脉曲马多（1 mg/kg）和扑热息痛（1000 mg）。记录拔管时间。术后，在合作的患者中启动曲马多患者自控镇痛（PCA）。PCA装置将编程为曲马多浓度4 mg/mL，单次剂量2 mL，锁定间隔15分钟，4小时限量为100 mg。

在术后30分钟及1、6、12、18和24小时，使用数字评分量表（NRS；0=无痛，10=可想象的最严重疼痛）评估静息和咳嗽时的疼痛强度。记录首次使用补救镇痛药的时间、术后恶心呕吐的发生率以及其他不良反应。尽管使用PCA但NRS≥4的患者将接受静脉扑热息痛（1000 mg）作为补救镇痛。同时记录重症监护室和住院时间。

样本量与统计分析

使用G*Power版本3.1.9.2进行样本量计算。基于一项涉及平面阻滞的类似研究数据，竖脊肌平面阻滞组的术后24小时总阿片类药物用量显著低于前锯肌平面阻滞组。在显著性水平为0.05和检验效能为85%的条件下，每组至少需要26名患者。考虑到可能20%的脱落率，每组将纳入30名患者（总计n=60）。

统计分析将使用SPSS版本27.0进行。连续变量将以均值±标准差或中位数（最小值-最大值）表示，分类变量将以频数和百分比表示。使用Shapiro-Wilk检验和箱线图评估正态性。根据情况，使用Student t检验或Mann-Whitney U检验进行组间比较。分类变量将使用卡方检验或Fisher精确检验进行分析。p值<0.05将被认为具有统计学显著性。

所述程序是常规临床实践的一部分，不会执行标准护理之外的额外干预。患者将使用计算机生成的方法随机分组，结果将无偏倚地评估。

主要结局：术后阿片类药物（曲马多）用量。次要结局：术中瑞芬太尼用量、首次镇痛需求时间、NRS疼痛评分、拔管时间、ICU停留时间、住院时间以及术后并发症（恶心、呕吐、肺不张）。

除常规临床护理外，无需额外预算，也不会收集研究特定的额外参数。