Serratus Posterior Superior -lohko minimoinvasiivisessa sydänkirurgiassa

Johdanto

Sydänleikkauksen jälkeinen kipu on kohtalasta vakavaan voimakkuuteen johtuen tekijöistä kuten sternotomia, sternumin retraktio, sisäisen rintavaltimon korjaus, torakotomia tai torakoskoopia minimaalisesti invasiivisissa lähestymistavoissa sekä rintakehän putken asettaminen. Minimaalisesti invasiivinen sydänkirurgia (MICS) pyrkii lyhentämään sairaalassaoloaikaa ja tarjoamaan optimaalisen leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen mahdollistaen varhaisen liikkuvuuden ja toipumisen. Riittävä kivunhallinta vähentää kipuun liittyviä systemaattisia ja keuhkosairauksia. Kivuun liittyvä takykardia ja verenpaineen nousu lisäävät sydämen hapenkulutusta ja altistavat potilaita hemodynaamiselle epävakaudelle.

Sydänleikkauksen jälkeiset ERAS-protokollat (Enhanced Recovery After Surgery) pyrkivät vähentämään opioiden käyttöä ja poistamaan opioideihin liittyviä haittavaikutuksia. Opioidien ylikäytön, toleranssin ja opioidien aiheuttaman hyperalgesian lisääntyvä tietoisuus on johtanut opioidien säästävien kivunlievitysstrategioiden yleistymiseen. Tärkein osa opioidien säästävää kivunlievitystä on alueanestesiatekniikoiden käyttö. PROSPECT-ohjeistukset (Procedure-Specific Postoperative Pain Management) suosittelevat tasoblokkeja osana kivunhallintaa rintakehän leikkauksissa. Vakavan kroonisen kivun esiintyvyys sternotomian jälkeen on raportoitu olevan noin 35 % ensimmäisen leikkausjälkeisen vuoden aikana. Erilaisia alueanestesiatekniikoita, mukaan lukien rintakehän epiduraali, rintakehän paravertebraaliblokki ja parasternalinen interkostaaliblokki, on käytetty leikkausjälkeiseen kivunlievitykseen sydänkirurgiassa. Kuitenkin veren hyytymishäiriöt rajoittavat keskushermoston blokkien käyttöä. Tämän seurauksena ultraääniohjatuista faskiaalitasoblokkeista on tullut laajalti käytettyjä sydänkirurgiassa. Yleisesti käytetyt tekniikat sisältävät erector spinae -tasoblokin, serratus anterior -tasoblokin, parasternalisen blokin, paravertebraaliblokin, pectoralis-hermoblokit (PECS I-II) ja serratus posterior superior interkostaalitasoblokin (SPSIPB).

Ultraääniohjattu SPSIPB kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 2023 Tulgarin ja muiden toimesta ruumiinavaus- ja tapaussarjatutkimusten kautta. Laajan paikallisanestesialevityksensä ja laajan sensorisen dermatomaalikattavuutensa (C3-T10) vuoksi sitä on yhä enemmän käytetty kaulan- ja rintakehän kirurgisissa toimenpiteissä.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida serratus posterior superior interkostaalitasoblokin (SPSIPB) tehokkuutta leikkausjälkeisessä kivunhallinnassa minimaalisesti invasiivisessa sydänkirurgiassa.

Materiaalit ja menetelmät

Tämä prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus on suunniteltu toteutettavaksi toukokuun 2025 ja toukokuun 2026 välillä Kartal Koşuyolin erikoissairaalassa. Mukaan otetaan 60 potilasta, jotka ovat vähintään 18-vuotiaita, luokiteltu ASA III:ksi ja joille on suunniteltu minimaalisesti invasiivinen sepelvaltimon ohitusleikkaus. Poissulkemiskriteerit sisältävät alle 18-vuotiaat, ASA-luokituksen muun kuin III, raskauden, hätäleikkauksen, traumahistorian viimeisen 24 tunnin aikana, neurologiset tai psykiatriset häiriöt, jotka vaikuttavat tietoisuuteen tai päätöksentekokykyyn, allergian paikallisanesteettikohtaisille aineille, ihotulehduksen pistoskohdassa, painoindeksin >35 kg/m², painon <42 kg ja veren hyytymishäiriöt (kansainvälinen normalisoitu suhde >1,25, aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika >35 sekuntia tai verihiutaleiden määrä <100 000/μL).

Sopivat potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen yhtä suureen ryhmään (n=30 kummassakin) käyttäen sinetöityjä läpikuultamattomia kirjekuoria: SPSIPB-ryhmään ja kontrolliryhmään. Kaikki potilaat informoidaan tutkimuksesta, ja kirjallinen tietoon perustuva suostumus saadaan antaen yksityiskohtaiset tiedot tasoblokkimenettelystä. Ennen leikkausta potilaat valvotaan, iv-yhteys perustetaan 20-gauge kaniulalla ja esilääkitys annetaan iv-midatsolamilla (0,03 mg/kg) ja fentanyylillä (1 μg/kg). Kaikki blokit suoritetaan täydellisissä aseptisissä olosuhteissa, kun potilaat saavat lisähappea kasvonaamarin kautta.

Kontrolliryhmässä ei suoriteta tasoblokkia. SPSIPB-ryhmässä potilaat asetetaan kyljelleen leikkauspuoli ylöspäin ja yläraaja ojennettuna pään yläpuolelle. Ultraääniohjauksessa lapaluun selkäranka tunnistetaan käyttäen korkeataajuista lineaarista anturia. Kolmas kylkiluu visualisoidaan lapaluun sisäpuolella kolmannen kylkiluun välitason tasolla. Kylkiluiden, keuhkopussin ja päällä olevan serratus posterior superior -lihaksen tunnistamisen jälkeen neula edetään, kunnes se koskettaa kolmatta kylkiluuta. Hydrodissection jälkeen 5 ml isotonisella suolaliuoksella, 30 ml 0,25 % bupivakaiinia (1 mg/kg) ruiskutetaan serratus posterior superior -lihaksen ja kolmannen kylkiluun väliin. Paikallisanestesialevityksen kranio-kaudaalinen leviäminen vahvistetaan ultraäänellä.

Vakiomoniittorointi sisältää elektrokardiografian, perifeerisen happisaturaation, invasiivisen arteriaalisen verenpaineen, lähi-infrapunaspektroskopian (NIRS) ja bispektriaineksen (BIS). Anestesian induktio suoritetaan propofolilla (2-2,5 mg/kg) ja rokuroniumilla (1 mg/kg). Potilaat intuboituaan kaksoiskanavallisella endotrakeaaliputkella, ja oikea sijoitus vahvistetaan bronkoskopialla. Anestesian ylläpito koostuu sevofluraanista (0,8-1 MAC) 50 % happi/ilma-seoksessa ja remifentaniili-infuusiosta (0,01-0,1 μg/kg/min), tavoitteena BIS-arvo 40 ja 60 välillä. Jos syke tai arteriaalinen verenpaine nousee yli 20 % perusarvosta, remifentaniili-infuusiota lisätään jopa 0,1-2 μg/kg/min. Keuhkoja suojaavaa ventilointistrategiaa sovelletaan yksikeuhkoventilaation aikana.

Hemodynaamiset parametrit, leikkauksen aikainen remifentaniilin kulutus ja leikkauksen kesto kirjataan. Kolme kymmentä minuuttia ennen leikkauksen loppua kaikki potilaat saavat iv-tramadolia (1 mg/kg) ja parasetamolia (1000 mg). Ekstubaation aika dokumentoidaan. Leikkauksen jälkeen potilasohjattu kivunlievitys (PCA) tramadolilla aloitetaan yhteistyökykyisissä potilaissa. PCA-laite ohjelmoidaan tramadolilla pitoisuudella 4 mg/ml, bolusannoksella 2 ml, lukitusväli 15 minuuttia ja 4 tunnin raja 100 mg.

Kivun voimakkuutta arvioidaan Numeric Rating Scale -asteikolla (NRS; 0 = ei kipua, 10 = pahin mahdollinen kipu) leikkauksen jälkeen 30 minuutin, 1, 6, 12, 18 ja 24 tunnin kohdalla sekä levossa että yskinnässä. Ensimmäisen pelastusanalgeesin aika, leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyvyys sekä muut haittavaikutukset kirjataan. Potilaat, joiden NRS ≥4 PCA:sta huolimatta, saavat iv-parasetamolia (1000 mg) pelastusanalgeesina. Teho-osaston ja sairaalassaolon pituudet myös kirjataan.

Otoskoko ja tilastollinen analyysi

Otoskoon laskenta suoritettiin käyttäen G*Power versiota 3.1.9.2. Perustuen vastaavan tasoblokkitutkimuksen tietoihin, leikkauksen jälkeinen 24 tunnin kokonaisopioidinkulutus oli merkitsevästi alhaisempi erector spinae -tasoblokkiryhmässä verrattuna serratus anterior -tasoblokkiryhmään. Merkittävyystasolla 0,05 ja testivoimalla 85 %, vaadittiin vähintään 26 potilasta per ryhmä. Ottaen huomioon mahdollisen 20 % pudotusasteen, mukaan otetaan 30 potilasta per ryhmä (yhteensä n=60).

Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttäen SPSS versiota 27.0. Jatkuvat muuttujat ilmaistaan keskiarvona ± keskihajontana tai mediaanina (minimi-maksimi), kun taas luokitellut muuttujat esitetään frekvensseinä ja prosentteina. Normaalijakauma arvioidaan Shapiro-Wilk -testillä ja laatikko-kuvioilla. Studentin t-testiä tai Mann-Whitney U -testiä käytetään ryhmien välisiin vertailuihin tarpeen mukaan. Luokitellut muuttujat analysoidaan käyttäen khiin neliö -testiä tai Fisherin tarkkaa testiä. P-arvo <0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi.

Kuvatut menettelyt ovat osa rutiinikliinistä käytäntöä, eikä vakiintuneen hoidon ulkopuolisia lisätoimenpiteitä suoriteta. Potilaat satunnaistetaan tietokoneella generoidulla menetelmällä, ja tulokset arvioidaan puolueettomasti.

Ensisijainen lopputulos: Leikkauksen jälkeinen opioidin (tramadoli) kulutus Toissijaiset lopputulokset: Leikkauksen aikainen remifentaniilin kulutus, ensimmäisen analgeesipyynnön aika, NRS-kivupisteet, ekstubaation aika, teho-osastollaolon pituus, sairaalassaolon pituus ja leikkauksen jälkeiset komplikaatiot (pahoinvointi, oksentelu, atelektaasi)

Rutiinikliinistä hoitoa pidemmälle menevää budjettia ei tarvita, eikä tutkimukseen erityisiä ylimääräisiä parametreja kerätä.