鼻出血の管理：鼻腔パッキングと大口蓋孔ブロックの比較 (ANPvsGPF block)

はじめに：

一次医療と救急部門で最も一般的な耳鼻咽喉科的緊急事態は鼻出血であり、患者と医療専門家の両方に深刻な不安を引き起こすことが多い。(1) これは二峰性の年齢分布を示し、50歳から70歳の成人と2歳から10歳の小児で発生率が高い。 一般人口の約6％が医療処置を必要とし、約60％の人が生涯に少なくとも一度は鼻出血を経験する。 臨床経過が予測不可能であるため、鼻出血は軽度で自然に止まるものから重度の出血まで強度に幅があり、場合によっては生命を脅かす可能性がある。(2)

鼻腔は内頸動脈と外頸動脈の枝からなる広範な吻合回路によって血管化されている。 前鼻中隔は前篩骨動脈、後篩骨動脈、蝶口蓋動脈、大口蓋動脈、上唇動脈によって供給される。 これらの血管はキーゼルバッハ叢を形成し、これが前鼻出血の最も一般的な原因である。 蝶口蓋動脈と顎動脈の終枝は、それぞれ後鼻中隔と側鼻壁を栄養し、後鼻出血と関連することが多い。(3)

鼻出血の管理は長い間、耳鼻咽喉科における主要な問題であった。 この鼻出血状態は、外傷、局所的な鼻の病変、血液疾患、全身性高血圧、抗凝固療法、内視鏡下副鼻腔手術など、様々な理由に起因する可能性がある。 多くの治療法が利用可能であるにもかかわらず、一部の患者は標準治療に抵抗性の鼻出血を発症し、より高度な治療技術が必要となる。(4)

圧迫や焼灼などの初期止血法に反応しなかった鼻出血に対する受け入れられた治療法は、鼻腔パッキングである。 リボンガーゼに塗布したビスマス・ヨードホルム・パラフィン・ペースト（BIPP）は、最も頻繁に使用されるパッキング材料の一つである。 BIPPで鼻腔を効率的にパッキングするには、ヘッドライトを使用し、器具を用いて鼻腔をパッキングする際に、一定レベルの解剖学的専門知識が必要である。 過去30年間で、メロセル鼻腔パックが実践を進化させ、初期止血法が失敗した鼻出血の管理においてBIPP鼻腔パッキングを定期的に置き換えている。 文献では、メロセルパックの出血制御効果は91.5％とされている。 正しい挿入技術の使用は非常に重要である。(5) これらの技術は両方とも出血を止める同等の効果があり、有効性や患者の耐容性に有意差はなかった。(6) このような鼻腔パッキング技術は、挿入時に大きな学習曲線を伴う。 さらに、パックが留置中および除去時の不快感は避けられない。(5)

従来の鼻腔パッキングへの依存を軽減するために、鼻出血を制御する多くの方法が研究されてきた。 これらには、局所止血薬、吸収性鼻腔材料、血管収縮を誘導し疼痛管理を改善するための局所麻酔手技が含まれる。(7) 解剖学的および臨床研究は、蝶口蓋動脈が再発性前鼻出血に関与する可能性があることを示唆している。 側壁と中隔の大部分の主要な供給源は蝶口蓋動脈である。 この血管を制御することが、鼻出血治療における止血とESS中の術野のクリアランスを達成すると考えられている。 このブロックは、大口蓋管（GPC）を通じてアドレナリンを含む局所麻酔薬を投与することで構成される。(8) 鼻腔パッキングが広く使用されているにもかかわらず、関連する合併症と患者の耐容性の低さは、侵襲性が低く快適な代替法の必要性を強調している。 大口蓋孔（GPF）ブロックは、疼痛と手技関連合併症を最小限に抑えながら、効果的な止血を提供する可能性がある。 鼻腔パッキングとGPFブロックを直接比較した無作為化比較試験は不足しており、我々の環境における患者の疼痛を評価するための地域のパイロットデータもない。 疼痛評価には、我々の病院を受診する患者の全体的な教育水準を考慮して、視覚的アナログ尺度が好まれた。

したがって、このパイロット無作為化比較試験は、急性鼻出血エピソードの管理における鼻腔パッキングと大口蓋孔ブロックを比較するために設計され、より大規模な確定試験の設計に情報を提供する予備的証拠を生成することを目的としている。

目的：

パッキング留置、治療、除去に関連する事前検証済みの10点視覚的アナログ尺度（VAS）を用いて、鼻出血患者における止血達成における鼻腔パッキングと大口蓋孔ブロックの疼痛緩和効果を比較すること。

操作定義：

前鼻出血：鼻出血または鼻血は、鼻孔、鼻、または鼻腔からの出血が医療処置を必要とするほど重度である患者を記述する用語である。 これには、患者の生活の質に影響を与える出血、および重度、持続性、および／または再発性の出血が含まれる。(9) 止血：止血は、追加治療を必要とせずに介入後4時間以内に出血が停止することと定義される。(10)

方法論

研究デザイン：

この研究は、鼻出血患者における鼻腔パッキングと大口蓋孔ブロックを比較する、前向き、無作為化、並行群パイロット対照試験として実施される。 研究は、SPIRIT 2025声明と無作為化パイロット試験のCONSORT原則に沿って構成され報告される。

研究設定：

研究は、ラホールのシェイク・ザイド病院の救急部門および耳鼻咽喉科・頭頸部外科部門で実施される。 医療処置を必要とする活動性鼻出血患者は、適格性スクリーニングを受ける。

期間：

研究プロセスの期間は、IRB承認から最終原稿作成まで約1年とされる。

適格基準：

含む：

• 年齢18歳以上70歳以下の患者
• 活動性前鼻出血の症状
• 初期保存的処置（例：鼻圧迫と局所血管収縮薬）の失敗
• インフォームド・コンセントを提供する能力および研究に同意する者

除外：

• 疑いまたは確認された後鼻出血
• 既知の出血性疾患または血小板数＜50,000/mm³
• 治療域外のINRを伴う抗凝固薬の使用
• 局所麻酔薬に対する既知のアレルギー
• 即時の外科的またはインターベンショナル放射線学的管理を必要とする血行動態不安定性
• 既往の鼻手術、頭頸部領域への化学療法または放射線療法の既往
• 遺伝性症候群による頭蓋顔面異常、または頭蓋顔面解剖および結果報告の精神的能力に影響を与える全身性疾患を有する患者
• 口蓋奇形、異常な大口蓋孔または異常な孔の位置、潰瘍性病変または口蓋の病理を有する者

サンプルサイズ：

我々の研究では、有効性を評価するために、40名の患者（各群20名）を連続的；非確率便益サンプリングにより募集する。これはパイロット研究に適切とされるサンプルサイズである。(11)

無作為化、割り付け隠蔽化および実施：

適格参加者は、1：1の比率で鼻腔パッキング群（群A）または大口蓋孔ブロック群（群B）のいずれかに割り付けられる。 無作為化は、基本的なくじ引き法を使用して実施され、「群A」と「群B」とラベルされた同数の紙くじを、プロジェクトチームの1人のメンバー（当直医）以外のメンバーが接近できない病棟の戸棚に保管された不透明な箱に入れる。 各登録参加者について、当直医が無作為にくじを引き、群割り付けを決定する。 割り付け隠蔽化は、不透明で同一のくじを閉じた容器に保管することで達成される。 くじは、参加者登録と同意後のみ引き出され、治療割り付けの事前知識を禁止する。

盲検化：

介入の性質上、治療医と参加者の盲検化は不可能である。 ただし、疼痛スコアリングおよび再出血評価を含むアウトカム評価は、可能な限り群割り付けと介入について盲検化された独立評価者によって実施される。

離脱バイアス：

治療期間が短い（24時間）ため、離脱は低いと仮定される。 いずれかの介入後の直接死亡率は＜0.01％、つまり非常に稀であるため(12)、死亡によるフォローアップ喪失の予測は無視できる。 割り付けられた介入の失敗により、より高次の鼻出血管理へのエスカレーションが必要となり、割り付けられた治療の中止につながる可能性がある場合、離脱が発生する可能性がある。 参加者は、フォローアップ不能となった場合、または任意の段階で同意を撤回することを選択した場合にも研究から除外される。 すべての離脱と中止理由が記録される。 離脱時点までに収集されたデータは、該当する場合分析に含まれる。

介入：

群A：鼻腔パッキング この群に割り付けられた患者は、施設のプロトコルに従い、標準的な非吸収性鼻腔パックを使用した前鼻腔パッキングを受ける。 パックは、臨床的に早期除去が適応されない限り、24〜72時間留置される。

群B：大口蓋孔ブロック この群に割り付けられた患者は、無菌条件下で大口蓋孔に投与される局所麻酔薬（2％すなわち20mg/dL リドカイン注射液 アドレナリン含有）を使用した大口蓋孔ブロックを受ける。 患者は、局所麻酔薬およびGPFブロック関連の有害作用についてモニタリングされる。 止血は手技後に評価される。

アウトカム指標：

主要アウトカム

• 10点視覚的アナログ尺度（VAS）を使用して測定された疼痛強度 副次アウトカム
• 追加処置を必要とせずに介入後10分以内に出血が停止することとして定義される、鼻出血の成功的管理
• 手技関連合併症（例：粘膜損傷、感染、麻酔反応）

倫理的配慮：

倫理的承認は、研究開始前に施設審査委員会から取得される。 すべての参加者から書面によるインフォームド・コンセントが取得される。 患者の機密性は、倫理ガイドラインに従って研究全体を通じて維持される。

データ収集とフォローアップ：

Redcapソフトウェアを使用してデータ収集ツールが構築される。 レジデントがデータ収集を担当する。 IRB承認後、耳鼻咽喉科救急を受診し研究に含まれる患者からのデータ収集を開始する。 患者の人口統計学的特性（年齢、性別、居住状況、併存疾患）、初期止血、処方、および患者が受けた治療の種類など、患者のすべての情報は、診察時に記録される。 患者の疼痛スコアは、介入後24時間後に、対面または電話で実施される疼痛VAS質問票を通じて記録される。 これらの患者の介入実施に関与しない同じ研究者が、不当なバイアスや強制を避けるために、事前に準備されたスクリプトを使用してすべての質問票を適用する。 データはその後、シェイク・ザイド病院で構造化プロフォーマ上に維持されるredcapサーバーデータベースに電子的に収集される。 著者のみが収集された最終データにアクセスできる。 すべてのデータは、対象者の機密性を保護するために、識別情報を除去するためにコード化され匿名化される。 機密性を保護するために、各患者に固有のコード（無作為生成コード）が与えられる。 元の対象者識別子と割り当てられた固有コードは、主任研究者のみが利用できるパスワード保護されたコンピュータの施錠されたオフィスに保管されたMicrosoft Excelファイルにのみ保持される。

統計分析：

すべての無作為化参加者は、プロトコル遵守や治療遵守に関係なく、intention-to-treat原則に従って分析される。 これは非劣性試験である。 非劣性デザインが採用されたのは、患者の快適性の向上と疼痛の軽減が期待され、止血と疼痛緩和における好ましい結果が確立できれば、実験群が好ましい選択肢となるためである。 データはSPSSバージョン26を使用して分析される。 データの正規性は「シャピロ・ウィルク検定」によって確認される。 連続変数は平均±標準偏差／中央値（IQR）として提示され、カテゴリ変数は頻度とパーセンテージとして提示される。 群間比較は、「独立t検定／マン・ホイットニーU検定」（2群間比較時）または「一元配置分散分析／クラスカル・ウォリス検定」（2群以上比較時）を使用して実施され、連続変数について計算される。 データはチャートと棒グラフを使用して提示される。 年齢、性別、併存疾患、既往の鼻出血エピソード、鼻出血の原因、鼻出血開始からの期間などの効果修飾因子は、層別化によって対処される。 カテゴリ変数については、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定が計算される。 p値＜0.05は、研究全体を通じて統計的に有意とみなされる。

参考文献：

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