MANAGEMENT OF EPISTAXIS COMPARING NASAL PACKING VERSUS GREATER PALATINE FORAMEN BLOCK (ANPvsGPF block)

Úvod:

Nejčastější otorinolaryngologickou pohotovostní situací v primární péči a na pohotovostních odděleních je epistaxe, která běžně způsobuje silnou úzkost jak u pacientů, tak u zdravotnických pracovníků.(1) Vykazuje bimodální věkové rozložení, přičemž vyšší výskyt je u dospělých ve věku 50 až 70 let a u dětí ve věku 2 až 10 let. Téměř 6 % obecné populace potřebuje lékařskou péči a asi 60 % lidí zažije alespoň jednu epizodu epistaxe za život. Kvůli svému nepředvídatelnému klinickému průběhu může epistaxe kolísat v intenzitě od mírné, samovolně ustávající epizody až po těžké krvácení a v některých situacích může být považována za život ohrožující. (2)

Nosní dutina je cévně zásobena rozsáhlým anastomotickým okruhem tvořeným větvemi z vnitřní i zevní krkavice. Přední část nosní přepážky je zásobena přední a zadní etmoidální tepnou, sphenopalatinní tepnou, velkou patrovou tepnou a horní labiální tepnou. Tyto cévy tvoří Kiesselbachův plexus, který je nejčastějším zdrojem přední epistaxe. Sphenopalatinní tepna a koncové větve maxilární tepny, které jsou běžně spojovány se zadní epistaxí, zásobují zadní část nosní přepážky a boční stěnu nosní dutiny, respektive. (3)

Léčba epistaxe je dlouhodobě hlavním problémem v otolaryngologii. Tento stav nosního krvácení může být přičítán různým příčinám, včetně traumatu, lokalizované nosní patologie, hematologických poruch, systémové hypertenze, antikoagulační terapie a endoskopické chirurgie vedlejších nosních dutin. Navzdory dostupnosti mnoha terapeutických modalit se u části pacientů vyvine epistaxe, která je rezistentní na standardní léčbu, což vyžaduje pokročilejší léčebné techniky. (4)

Uznávanou léčbou epistaxe, která nereagovala na počáteční hemostatické metody jako tlak nebo kauterizaci, je nosní tamponáda. Bismut iodoform parafinová pasta (BIPP) na stuhovém gáze patří mezi nejčastěji používané tamponádní materiály. Pro efektivní tamponádu nosní dutiny BIPP je vyžadována určitá úroveň anatomických znalostí při použití čelního světla, potřebného vybavení a při provádění tamponády nosní dutiny. Za poslední tři desetiletí se praxe vyvinula směrem k merocelovým nosním tamponům, které se rutinně používají a nahrazují BIPP tamponádu pro kontrolu epistaxe, u které selhaly počáteční hemostatická opatření. Účinnost Merocel tamponů v kontrole krvácení byla v literatuře označena jako 91,5 %. Použití správné techniky zavedení je velmi důležité. (5) Obě tyto techniky mají ekvivalentní účinnost při zastavení krvácení a nebyl zjištěn významný rozdíl v účinnosti ani v toleranci pacienta k oběma léčbám. (6) Takové techniky nosní tamponády mají velkou křivku učení během zavádění. Navíc nepohodlí při ponechání tamponu in situ a při jeho odstranění je nevyhnutelné. (5)

Pro snížení závislosti na konvenční nosní tamponádě bylo zkoumáno mnoho metod pro kontrolu epistaxe. Ty zahrnují topická hemostatika, vstřebatelné nosní materiály a regionální anestetické procedury navržené k vyvolání vazokonstrikce a zlepšení zvládání bolesti. (7) Anatomické a klinické výzkumy naznačují, že sphenopalatinní tepna může přispívat k recidivující přední epistaxi. Hlavním zdrojem zásobení boční stěny a většiny přepážky je sphenopalatinní tepna. Ovládnutí této cévy se považuje za způsob, jak dosáhnout hemostázy v léčbě epistaxe a pro zajištění čistého operačního pole během ESS. Blokáda spočívá v podání lokálního anestetika s adrenalinem přes velký patrový kanál (GPC). (8) Navzdory rozšířenému použití nosní tamponády její související komplikace a špatná tolerance pacienty zdůrazňují potřebu méně invazivních a pohodlnějších alternativ. Blokáda velkého patrového foramenu (GPF) může poskytnout efektivní hemostázu při minimalizaci bolesti a komplikací spojených s výkonem. Chybí randomizované kontrolované studie přímo porovnávající nosní tamponádu s blokádou GPF a nejsou k dispozici žádná lokální pilotní data k posouzení bolesti, kterou naši pacienti v našem prostředí zažívají. Pro hodnocení bolesti byla upřednostněna vizuální analogová škála s ohledem na celkový vzdělávací stav pacientů přicházejících do naší nemocnice.

Tato pilotní randomizovaná kontrolovaná studie je proto navržena tak, aby porovnala nosní tamponádu versus blokádu velkého patrového foramenu v léčbě akutních epizod epistaxe, s cílem získat předběžné důkazy pro informování o návrhu větší definitivní studie.

Cíl:

Porovnat účinnost úlevy od bolesti u nosní tamponády a blokády velkého patrového foramenu při dosažení hemostázy u jedinců s epistaxí, s využitím předem validované 10bodové vizuální analogové škály (VAS) týkající se zavedení tamponády, léčby a odstranění.

Operační definice:

Přední epistaxe: Epistaxe, neboli krvácení z nosu, je termín používaný k popisu pacienta, který má krvácení z nozder, nosu nebo nosní dutiny natolik závažné, že vyžaduje lékařskou péči. To zahrnuje krvácení, které ovlivňuje kvalitu života pacienta, stejně jako krvácení, které je závažné, přetrvávající a/nebo recidivující. (9) Hemostáza: Hemostáza bude definována jako zastavení krvácení během prvních čtyř hodin po zákroku bez potřeby další terapie. (10)

Metodologie

Design studie:

Tato studie bude provedena jako prospektivní, randomizovaná, paralelní skupinová pilotní kontrolovaná studie, která porovnává nosní tamponádu s blokádou velkého patrového foramenu u pacientů s epistaxí. Studie bude strukturována a hlášena v souladu s prohlášením SPIRIT 2025 a zásadami CONSORT pro randomizované pilotní studie.

Místo studie:

Výzkum bude prováděn na pohotovostním oddělení a na oddělení otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v nemocnici Shaikh Zayed v Láhauru. Pacienti s aktivní epistaxí vyžadující lékařskou péči podstoupí screening způsobilosti.

Doba trvání:

Časový rámec průběhu studijního procesu bude přibližně 1 rok od schválení etickou komisí až do vytvoření finálního rukopisu.

Kriteria způsobilosti:

Zařazení:

• Pacienti ve věku ≥18 let až 70 let
• Prezentace s aktivní přední epistaxí
• Selhání počátečních konzervativních opatření (např. komprese nosu a topických vazokonstriktorů)
• Schopnost poskytnout informovaný souhlas a ti, kteří souhlasí se studií.

Vyloučení:

• Podezření nebo potvrzená zadní epistaxe
• Známé poruchy srážlivosti nebo počet trombocytů <50 000/mm³
• Užívání antikoagulancií s supraterapeutickým INR
• Známá alergie na lokální anestetika
• Hemodynamická nestabilita vyžadující okamžitý chirurgický nebo intervenční radiologický zákrok
• Historie předchozích nosních operací, chemoterapie nebo radioterapie v oblasti hlavy a krku.
• Kraniofaciální abnormality způsobené genetickými syndromy nebo pacienti se systémovými poruchami ovlivňujícími kraniofaciální anatomii, stejně jako jejich psychiatrická schopnost hlásit výsledky.
• Ti s patrovou deformitou, anomálním velkým patrovým foramenem nebo abnormální lokalizací foramenu, ulcerativní lézí nebo patologií patra.

Velikost vzorku:

V naší studii bude pro posouzení účinnosti zařazeno 40 pacientů (20 pacientů v každé skupině) prostřednictvím konsekutivního, nepravděpodobnostního výběru z pohodlí (convenience sampling), což je velikost vzorku považovaná za vhodnou pro pilotní studie. (11)

Randomizace, utajení alokace a implementace:

Způsobilí účastníci budou přiděleni v poměru 1:1 buď do skupiny nosní tamponády (Skupina A), nebo do skupiny blokády velkého patrového foramenu (Skupina B). Randomizace bude provedena pomocí základní losovací metody, při které budou stejné množství papírků označených "Skupina A" a "Skupina B" umístěny do neprůhledné krabice uložené ve skříni na oddělení, která není přístupná ostatním členům kromě jednoho člena projektového týmu (lékař služby). Pro každého zařazeného účastníka bude služebním lékařem náhodně vybrán papírek k určení skupinové příslušnosti. Utajení alokace bude dosaženo uložením neprůhledných, identických papírků v uzavřené nádobě. Papírek bude vytažen až po zařazení a souhlasu účastníka, čímž se zabrání předchozí znalosti přidělené léčby.

Zaslepení:

Vzhledem k povaze intervencí nebude možné zaslepení ošetřujícího lékaře a účastníků. Hodnocení výsledků, včetně hodnocení bolesti a hodnocení recidivy krvácení, však bude prováděno nezávislým hodnotitelem, který je, pokud možno, zaslepen k přidělení do skupiny a intervenci.

Zkreslení ztrátou (Attrition Bias):

Předpokládá se, že ztráta účastníků bude nízká kvůli krátké době trvání léčby (24 hodin). Protože přímá úmrtnost po kterékoli z intervencí je <0,01 %, tj. vysoce nepravděpodobná (12), je očekávání ztráty na sledování kvůli úmrtí zanedbatelné. Ztráta účastníků může nastat, pokud selhání přidělené intervence vyžaduje eskalaci k vyšší úrovni léčby epistaxe, což může vést k ukončení přidělené léčby. Účastníci budou také vyřazeni ze studie, pokud budou ztraceni pro sledování, nebo pokud se rozhodnou kdykoli stáhnout souhlas. Všechna ukončení a důvody pro ukončení budou zdokumentovány. Data shromážděná až do bodu ukončení budou, pokud je to vhodné, zahrnuta do analýzy.

Intervence:

Skupina A: Nosní tamponáda Pacienti přidělení do této skupiny obdrží přední nosní tamponádu pomocí standardních nevstřebatelných nosních tamponů podle institucionálního protokolu. Tampony zůstanou in situ po dobu 24–72 hodin, pokud není klinicky indikováno dřívější odstranění.

Skupina B: Blokáda velkého patrového foramenu Pacienti přidělení do této skupiny obdrží blokádu velkého patrového foramenu pomocí lokálního anestetika (2% tj. 20 mg/dL inj. Lidokain s adrenalinem) podaného na velkém patrovém foramenu za aseptických podmínek. Pacienti budou monitorováni na nežádoucí účinky související s lokálním anestetikem i s blokádou GPF. Hemostáza bude hodnocena po výkonu.

Výsledné ukazatele:

Primární výsledek

• Intenzita bolesti měřená pomocí 10bodové vizuální analogové škály (VAS)

Sekundární výsledky

• Úspěšná kontrola epistaxe, definovaná jako zastavení krvácení do 10 minut po intervenci bez potřeby dalších výkonů.
• Komplikace související s výkonem (např. poranění sliznice, infekce, reakce na anestetikum)

Etická hlediska:

Etické schválení bude získáno od institucionální revizní komise před zahájením studie. Od všech účastníků bude získán písemný informovaný souhlas. Důvěrnost pacientů bude po celou dobu studie zachována v souladu s etickými směrnicemi.

Sběr dat a sledování:

Pro vytvoření nástroje pro sběr dat bude použit software Redcap. Za sběr dat budou zodpovědní rezidenti. Po schválení etickou komisí začneme sbírat data od pacientů přicházejících na ORL pohotovost a zařazených do studie. Veškeré informace o pacientech, jako jsou demografické údaje pacientů (věk, pohlaví, místo bydliště, komorbidity), počáteční hemostáza, předpisy a typ léčby, kterou pacient podstoupil, byly zaznamenány v době konzultace. Skóre bolesti pacientů bude zaznamenáno 24 hodin po intervenci prostřednictvím dotazníku VAS pro bolest, který bude administrován osobně nebo telefonicky. Stejný výzkumník, který by nebyl zapojen do provádění intervence u těchto pacientů, bude aplikovat všechny dotazníky pomocí předpřipraveného skriptu, aby se zabránilo nepřiměřenému zkreslení nebo nátlaku. Data budou následně shromážděna elektronicky v databázi serveru Redcap, která bude udržována v nemocnici Shaikh Zayed na strukturovaném formuláři. Konečná shromážděná data budou mít přístup pouze autoři. Všechna data budou kódována a anonymizována pro deidentifikaci za účelem ochrany důvěrnosti subjektů. Každému pacientovi budou přiděleny unikátní kódy (náhodně generované kódy) pro ochranu důvěrnosti. Původní identifikátory subjektů a jejich přidělené unikátní kódy budou uchovány pouze v souboru Microsoft Excel uloženém v zamčené kanceláři na počítači chráněném heslem, který je dostupný pouze hlavnímu vyšetřovateli.

Statistická analýza:

Všichni randomizovaní účastníci budou analyzováni podle zásady záměru k léčbě (intention-to-treat), bez ohledu na dodržování protokolu nebo compliance s léčbou. Jedná se o studii nehorší. Design nehorší byl přijat kvůli očekávanému zlepšení komfortu pacienta a pravděpodobnému snížení bolesti, což činí experimentální rameno preferovanou volbou, pokud lze prokázat příznivé výsledky v hemostáze a úlevě od bolesti. Data budou analyzována pomocí SPSS verze 26. Normalita dat bude zkontrolována pomocí "Shapiro-Wilkova testu". Spojité proměnné budou prezentovány jako průměr ± směrodatná odchylka / medián (IQR), zatímco kategorické proměnné budou prezentovány jako frekvence a procenta. Srovnání mezi skupinami bude provedeno pomocí "nezávislého T-testu / Mann-Whitneyho U testu" (při srovnání mezi 2 skupinami) nebo "jednofaktorové ANOVA / Kruskal-Wallisova testu" (při srovnání >2 skupin) pro spojité proměnné. Data budou prezentována pomocí grafů a sloupcových grafů. Modifikátory účinku, jako je věk, pohlaví, komorbidity, předchozí epizody epistaxe, příčina epistaxe, doba od začátku epistaxe, budou řešeny stratifikací. Chí-kvadrát nebo Fisherovým exaktním testem budou vypočteny kategorické proměnné. Hodnota p <0,05 bude považována za statisticky významnou v celé studii.

Reference:

1. Alhejaily MA, Alatawi AA, Alatawi MS, Mrighani HO. Evaluation of Knowledge, Attitude and Practice of Epistaxis among the General Population of Tabuk City, Saudi Arabia. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. 2019;75(1):1923-31.
2. Abraham ZS, Fussi OC, Kahinga AA. Knowledge and practices of epistaxis in Eastern Tanzania: A cross-sectional study of an emergency in otorhinolaryngology. Afr J Emerg Med. 2024;14(2):70-4.
3. Krulewitz NA, Fix ML. Epistaxis. Emergency Medicine Clinics of North America. 2019;37(1):29-39.
4. Dispenza F, Lorusso F, Di Vincenzo SA, Dolce A, Immordino A, Gallina S, et al. Management of uncontrolled/recurrent epistaxis by ligation or cauterization of the sphenopalatine artery: a scoping review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(12):6229-38.
5. Pringle MB, Beasley P, Brightwell AP. The use of Merocel nasal packs in the treatment of epistaxis. J Laryngol Otol. 1996;110(6):543-6.
6. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20(4):305-7.
7. Koskinas I, Terzis T, Georgalas C, Chatzikas G, Moireas G, Chrysovergis A, et al. Posterior epistaxis management: review of the literature and proposed guidelines of the hellenic rhinological-facial plastic surgery society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(4):1613-27.
8. Hwang SH, Kim SW, Kim SW, Kim BG, Cho JH, Kang JM. Greater palatine canal injections reduce operative bleeding during endoscopic sinus surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(1):3-10.
9. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38.
10. Murray S, Mendez A, Hopkins A, El-Hakim H, Jeffery CC, Côté DWJ. Management of Persistent Epistaxis Using Floseal Hemostatic Matrix vs. traditional nasal packing: a prospective randomized control trial. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;47(1):3.
11. Hertzog MA. Considerations in determining sample size for pilot studies. Res Nurs Health. 2008;31(2):180-91.
12. Singh H, Sharma P, Kanotra S, Gupta K, Kotwal S, Gupta D. Role of nasal endoscopy in evaluation and management of epistaxis. International Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. 2024;10(2):178-82.