鼻出血管理：鼻填塞术与腭大孔阻滞术的比较 (ANPvsGPF block)

引言：

鼻出血是初级保健和急诊科最常见的耳鼻喉科急症，通常会引起患者和医疗专业人员的高度焦虑。(1) 它呈现出双峰年龄分布，在50至70岁的成人和2至10岁的儿童中发生率较高。 近6%的普通人群需要医疗关注，约60%的人一生中至少经历过一次鼻出血。 由于其不可预测的临床病程，鼻出血的严重程度可从轻度、自限性发作到严重出血不等，在某些情况下，甚至可能危及生命。 (2)

鼻腔由内、外颈动脉分支组成的广泛吻合血管网供血。 鼻中隔前部由筛前动脉、筛后动脉、蝶腭动脉、腭大动脉和上唇动脉供血。 这些血管形成Kiesselbach's plexus，是前鼻出血最常见的来源。 蝶腭动脉和上颌动脉终末分支分别滋养鼻中隔后部和鼻腔外侧壁，通常与后鼻出血相关。(3)

长期以来，处理鼻出血一直是耳鼻喉科的一个主要难题。 这种鼻腔出血状况可归因于多种原因，包括创伤、局部鼻腔病变、血液系统疾病、系统性高血压、抗凝治疗和内窥镜鼻窦手术。 尽管有多种治疗方式可用，但一部分患者会出现对标准治疗抵抗的鼻出血，需要更先进的治疗技术。(4)

鼻填塞是治疗对初步止血方法（如压迫或烧灼）无效的鼻出血的公认疗法。 浸有铋碘仿石蜡糊（BIPP）的带状纱布是最常用的填塞材料之一。 要有效地用BIPP填塞鼻腔，需要一定水平的解剖学专业知识，同时需使用头灯、相应器械并进行填塞操作。 过去三十年来，Merocel鼻填塞物改变了实践，并常规用于替代BIPP鼻填塞来控制初步止血措施失败的鼻出血。 文献记载，Merocel填塞物控制出血的有效率高达91.5%。 正确的插入技术至关重要。 (5) 这两种技术在止血方面效果相当，且疗效或患者耐受性无显著差异。(6) 此类鼻填塞技术在插入时具有较大的学习曲线。 此外，填塞物在位时和取出时的不适感是无法避免的。(5)

为了减少对传统鼻填塞的依赖，人们研究了许多控制鼻出血的方法。 这些方法包括局部止血药物、可吸收鼻腔材料以及旨在诱导血管收缩和改善疼痛管理的区域麻醉程序。(7) 解剖学和临床研究表明，蝶腭动脉可能与复发性前鼻出血有关。 蝶腭动脉是鼻腔外侧壁和大部分鼻中隔的主要供血来源。 控制该血管被认为可以在鼻出血治疗中获得止血效果，并在内窥镜鼻窦手术（ESS）中保持术野清晰。 该阻滞包括通过腭大管（GPC）注射含肾上腺素的局部麻醉剂。(8) 尽管鼻填塞被广泛使用，但其相关并发症和患者耐受性差的问题凸显了对侵入性更小、更舒适替代方案的需求。 腭大孔（GPF）阻滞可能提供有效的止血效果，同时最大程度地减少疼痛和手术相关并发症。 目前缺乏直接比较鼻填塞与腭大孔阻滞的随机对照试验，并且没有本地试点数据来评估我们环境中患者的疼痛情况。 考虑到我院就诊患者的整体教育水平，疼痛评估首选视觉模拟量表。

因此，本试点随机对照试验旨在比较鼻填塞与腭大孔阻滞在处理急性鼻出血发作中的效果，目的是为设计更大规模的确定性试验提供初步证据。

目标：

使用预先验证的10点视觉模拟量表（VAS），比较鼻填塞和腭大孔阻滞在鼻出血患者实现止血方面的疼痛缓解效果，该量表涉及填塞放置、治疗和移除过程。

操作定义：

前鼻出血：鼻出血，或称鼻衄，用于描述患者从鼻孔、鼻子或鼻腔出血，严重到需要医疗关注。 这包括严重影响患者生活质量的出血，以及严重、持续性和/或反复发作的出血。 (9) 止血：止血将定义为干预后四小时内出血停止，无需额外治疗。(10) 方法学

研究设计：

本研究将作为一项前瞻性、随机、平行组试点对照试验进行，比较鼻填塞与腭大孔阻滞在鼻出血患者中的应用。 研究将按照SPIRIT 2025声明和CONSORT随机试点试验原则进行构建和报告。

研究环境：

研究将在拉合尔Shaikh Zayed医院的急诊科和耳鼻喉头颈外科进行。 将对需要医疗护理的活动性鼻出血患者进行资格筛查。

持续时间：

研究过程的时间线将从伦理审查委员会批准之时起，至最终手稿完成，大约为1年。

资格标准：

纳入标准：

• 年龄≥18岁至70岁的患者
• 表现为活动性前鼻出血
• 初始保守措施（如鼻腔压迫和局部血管收缩剂）失败
• 能够提供知情同意并同意参与研究。

排除标准：

• 疑似或确诊的后鼻出血
• 已知出血性疾病或血小板计数<50,000/mm³
• 使用抗凝剂且INR超治疗范围
• 已知对局部麻醉剂过敏
• 血流动力学不稳定，需要立即手术或介入放射学处理
• 既往有鼻部手术史，或头颈部化疗或放疗史。
• 由于遗传综合征导致的颅面畸形，或患有影响颅面解剖结构及其报告结果精神能力的全身性疾病患者。
• 存在腭部畸形、腭大孔异常或异常孔道位置、溃疡性病变或腭部病理的患者。

样本量：

在我们的研究中，为评估有效性，将通过连续非概率便利抽样招募40名患者（每组20名），这是试点研究认为合适的样本量。(11)

随机化、分配隐藏和实施：

符合条件的参与者将按1:1的比例分配到鼻填塞组（A组）或腭大孔阻滞组（B组）。 随机化将使用基本抽签法进行，将等量的标有“A组”和“B组”的纸条放入一个不透明的盒子中，盒子存放在病房橱柜里，除项目组一名成员（值班医生）外，其他成员无法接触。 对于每位入组参与者，值班医生将随机抽取一张纸条以确定分组。 分配隐藏将通过将不透明、相同的纸条存放在密闭容器中来实现。 纸条仅在参与者入组和同意后抽取，禁止事先知晓治疗分配。

盲法：

由于干预措施的性质，对治疗医师和参与者实施盲法不可行。 然而，结果评估，包括疼痛评分和再出血评估，将由一名独立评估员进行，该评估员在可能的情况下对分组分配和干预措施设盲。

损耗偏倚：

由于治疗持续时间短（24小时），预计损耗较低。 由于任一种干预后的直接死亡率<0.01%（即极不可能）(12)，因此预计因死亡导致的失访可忽略不计。 如果分配的干预失败需要升级到更高级别的鼻出血处理，可能导致终止分配的治疗，则可能发生损耗。 如果参与者失访，或在任何阶段选择撤回同意，也将被退出研究。 所有退出和终止原因将被记录。 在适用的情况下，退出前收集的数据将纳入分析。

干预措施：

A组：鼻填塞 分配到该组的患者将按照机构规程，使用标准不可吸收鼻填塞物进行前鼻填塞。 填塞物将在位24-72小时，除非临床指征需要提前移除。

B组：腭大孔阻滞 分配到该组的患者将在无菌条件下，于腭大孔处接受局部麻醉剂（2%即20mg/dL 利多卡因注射液含肾上腺素）注射进行腭大孔阻滞。 将监测患者局部麻醉剂及腭大孔阻滞相关的不良反应。 术后将评估止血效果。

结局指标：

主要结局

• 使用10点视觉模拟量表（VAS）测量的疼痛强度 次要结局
• 成功控制鼻出血，定义为干预后10分钟内出血停止，无需额外操作。
• 手术相关并发症（如黏膜损伤、感染、麻醉反应）

伦理考量：

研究开始前将从机构审查委员会获得伦理批准。 将从所有参与者处获取书面知情同意。 将根据伦理指南在整个研究过程中维护患者保密性。

数据收集与随访：

将使用Redcap软件构建数据收集工具。 住院医师将负责数据收集。 伦理审查委员会批准后，我们将开始收集就诊于耳鼻喉科急诊并纳入研究的患者数据。 所有患者信息，如人口统计学资料（年龄、性别、居住状况、合并症）、初始止血情况、处方以及患者接受的治疗类型，均将在就诊时记录。 患者疼痛评分将在干预后24小时通过疼痛VAS问卷记录，问卷可面对面或通过电话进行。 同一位不参与这些患者干预实施的研究员将使用预先准备的脚本进行所有问卷调查，以避免不当偏倚或强迫。 数据随后将以电子方式收集到Redcap服务器数据库，该数据库将在Shaikh Zayed医院的结构化表格中维护。 只有作者才能访问最终收集的数据。 所有数据将被编码和匿名化以去标识化，保护受试者的机密性。 将为每位患者分配唯一代码（随机生成的代码）以保护机密性。 原始受试者标识符及其分配的唯一代码将仅保存在Microsoft Excel文件中，该文件存储在仅首席研究员可访问的、带密码保护的计算机上的上锁办公室内。

统计分析：

所有随机参与者将按照意向治疗原则进行分析，无论是否遵守方案或治疗依从性。 这是一项非劣效性试验。 采用非劣效性设计是因为预期患者舒适度会改善且疼痛可能减轻，如果能在止血和疼痛缓解方面建立有利结果，则实验组将成为首选方案。 数据将使用SPSS 26版进行分析。 数据正态性将通过“Shapiro Wilk检验”检查。 连续变量将表示为均值±标准差/中位数（四分位距），而分类变量将表示为频率和百分比。 组间比较将使用“独立T检验/Mann Whitney U检验”（比较2组时）或“单因素方差分析/Kruskil Wallis检验”（比较>2组时）计算连续变量。 数据将使用图表和条形图呈现。 年龄、性别、合并症、既往鼻出血发作史、鼻出血原因、鼻出血开始后的持续时间等效应修饰因素将通过分层分析处理。 分类变量将计算卡方检验或Fisher精确检验。 整个研究中，p值<0.05将被认为具有统计学意义。

参考文献：

1. Alhejaily MA, Alatawi AA, Alatawi MS, Mrighani HO. 沙特阿拉伯塔布克市普通人群对鼻出血知识、态度和实践的评估。 埃及医院医学杂志。 2019;75(1):1923-31.
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3. Krulewitz NA, Fix ML. 鼻出血。 北美急诊医学临床。 2019;37(1):29-39.
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5. Pringle MB, Beasley P, Brightwell AP. Merocel鼻填塞物在鼻出血治疗中的应用。 喉科与耳科杂志。 1996;110(6):543-6.
6. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. 一项前瞻性随机对照试验比较Merocel鼻腔填塞物和BIPP在控制急性鼻出血中的应用。 临床耳鼻喉科与相关科学。 1995;20(4):305-7.
7. Koskinas I, Terzis T, Georgalas C, Chatzikas G, Moireas G, Chrysovergis A, 等。 后鼻出血处理：文献回顾及希腊鼻科-面部整形外科学会指南建议。 欧洲耳鼻喉科档案。 2024;281(4):1613-27.
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10. Murray S, Mendez A, Hopkins A, El-Hakim H, Jeffery CC, Côté DWJ. 使用Floseal止血基质与传统鼻填塞处理持续性鼻出血：一项前瞻性随机对照试验。 耳鼻咽喉头颈外科杂志。 2018;47(1):3.
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12. Singh H, Sharma P, Kanotra S, Gupta K, Kotwal S, Gupta D. 鼻内窥镜在鼻出血评估和处理中的作用。 国际耳鼻喉头颈外科杂志。 2024;10(2):178-82.