EPISTAKSIN HOITO: VERRATTAVANA NENÄNTÄYTETTÄ JA SUURTA SUUKITULEHDUSREIKÄTUKKOA (ANPvsGPF block)

Johdanto:

Yleisin ensiapu- ja päivystysosastolla esiintyvä korva-, nenä- ja kurkkutautien hätätilanne on nenäverenvuoto (epistaxis), joka aiheuttaa yleensä vakavaa ahdistusta sekä potilaille että lääkäreille.(1) Sillä on bimodaali ikäjakauma, jossa aikuiset 50–70-vuotiaiden ja lapset 2–10-vuotiaiden välillä esiintyvät useammin. Noin 6 % väestöstä tarvitsee lääkärin hoitoa, ja noin 60 % ihmisistä kärsii vähintään yhdestä nenäverenvuotoepisodista elämänsä aikana. Kliinisen kulun arvaamattomuuden vuoksi nenäverenvuoto voi vaihdella lievistä, itsestään tyrehtyvistä tapauksista vakavaan verenvuotoon, ja joissakin tilanteissa sitä voidaan pitää hengenvaarallisena.(2)

Nenäontelon verenkierto koostuu laajasta anastomoottisesta piiristä, johon kuuluvat sekä sisäisen että ulkoisen kaulavaltimon haarat. Nenäseipään etuosaan verenkiertoa tuovat etu- ja takasilmävaltimot, kiilapalatiinivaltimo, suuri palatiinivaltimo ja ylähuulivaltimo. Nämä verisuonet muodostavat Kiesselbachin pleksuksen, joka on yleisin etusivuisen nenäverenvuodon lähde. Kiilapalatiinivaltimo ja yläleukan valtimon päätehaarat, jotka liittyvät yleensä takaiseen nenäverenvuotoon, ruokkivat vastaavasti nenäseipään takaosaa ja nenän sivuseinää.(3)

Nenäverenvuodon hoito on ollut pitkään merkittävä ongelma korva-, nenä- ja kurkkutautien alalla. Tätä nenän verenvuototilaa voidaan selittää useilla syillä, kuten traumalla, paikallisilla nenäpatologioilla, veritautisilla häiriöillä, systemaattisella hypertonialla, antikoagulanttihoidolla ja endoskooppisilla sivuonteloleikkauksilla. Vaikka hoitomuotoja on monia, osa potilaista kehittää nenäverenvuodon, joka on vastustuskykyinen perushoidolle, mikä edellyttää kehittyneempiä hoitotekniikoita.(4)

Hyväksytty hoitomuoto nenäverenvuodolle, joka ei reagoi alkuperäisiin hemostaattisiin menetelmiin kuten paineeseen tai kauterointiin, on nenän tukkiminen. Vismutti-jodoformi-parafiinipasta (BIPP) nauhakaasuilla on yksi yleisimmin käytetyistä tukkimismateriaaleista. Nenäontelon tehokkaaseen tukkimiseen BIPP:llä vaaditaan tiettyä anatomialista osaamista, kun käytetään päälampun, välineitä ja pakkausta. Viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana merocel-nenätulpat ovat kehittäneet käytäntöä, ja niitä käytetään säännöllisesti korvaamaan BIPP-nenätulppa nenäverenvuodon hallinnassa, kun alkuperäiset hemostaattiset toimenpiteet epäonnistuvat. Kirjallisuudessa Merocel-tulppojen tehokkuus verenvuodon hallinnassa on merkitty 91,5 %:ksi. Oikean asennustekniikan käyttö on erittäin tärkeää.(5) Molemmilla tekniikoilla on vastaava teho verenvuodon pysäyttämisessä, eikä ollut merkittävää eroa tehossa tai potilaiden sietokyvyssä kummassakaan hoidossa.(6) Tällaisilla nenäntukkausmenetelmillä on suuri oppimiskäyrä asennuksen aikana. Lisäksi epämukavuus paikallaan ollessa ja poistettaessa on pakollista.(5)

Perinteisen nenäntukkauksen riippuvuuden vähentämiseksi on tutkittu monia menetelmiä nenäverenvuodon hallintaan. Nämä koostuvat paikallisista hemostaattisista lääkkeistä, imeytyvistä nenämateriaaleista ja alueellisista anestesiaproseduureista, jotka on suunniteltu aiheuttamaan verisuonten supistumista ja parantamaan kivunhallintaa.(7) Anatomiset ja kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että kiilapalatiinivaltimo voi olla syynä toistuvaan etusivuiseen nenäverenvuotoon. Pääasiallinen verenlähde sivuseinälle ja suurimmalle osalle seipäästä on kiilapalatiinivaltimo. Tämän verisuonen hallinnan uskotaan saavuttavan hemostaasin nenäverenvuodon hoidossa ja leikkauskentän puhdistuksen aikana ESS:n aikana. Estokseen kuuluu paikallisen anestetikumin ja adrenaliinin antaminen suuren palatiinikanavan (GPC) kautta.(8) Vaikka nenäntukkaus on laajalti käytössä, sen aiheuttamat komplikaatiot ja huono potilaiden sietokyky korostavat tarpeettomampien ja mukavampien vaihtoehtojen tarvetta. Suuri palatiinireikä (GPF) -esto voi tarjota tehokkaan hemostaasin minimoiden samalla kipua ja toimenpiteeseen liittyviä komplikaatioita. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, jotka suoraan vertailevat nenäntukkauksen ja GPF-eston välillä, puuttuu, eikä paikallisia pilottitietoja ole saatavilla arvioimaan potilaidemme kipua meidän ympäristössämme. Kivunarviointiin Visual Analogue Scale -asteikkoa suosittiin ottaen huomioon sairaalaamme tulevien potilaiden yleinen koulutustaso.

Tämä satunnaistettu kontrolloitu pilottitutkimus on suunniteltu vertailemaan nenäntukkauksen ja suuren palatiinireiän eston käyttöä akuuttien nenäverenvuotojaksojen hoidossa tavoitteena luoda alustavia todisteita suuremman lopullisen tutkimuksen suunnittelun ohjaamiseksi.

Tavoite:

Vertailen nenäntukkauksen ja suuren palatiinireiän eston kivunlievitystehoa hemostaasin saavuttamisessa nenäverenvuotopotilailla käyttäen ennalta validoitua 10-pisteen visuaalista analogiaskaalaa (VAS), joka liittyy tukkimuksen asettamiseen, hoitoon ja poistamiseen.

Toiminnallinen määritelmä:

Etusivuinen nenäverenvuoto: Nenäverenvuoto (epistaxis) on termi, jota käytetään potilaasta, jolla on verenvuotoa sieraimista, nenästä tai nenäontelosta, joka on riittävän vakava vaatimaan lääkärinhoitoa. Tämä kattaa verenvuodon, joka vaikuttaa potilaan elämänlaatuun, sekä vakavan, jatkuvan ja/tai toistuvan verenvuodon.(9) Hemostaasi: Hemostaasi määritellään verenvuodon pysähtymiseksi ensimmäisten neljän tunnin aikana toimenpiteen jälkeen ilman lisähoitoa.(10) Metodologia

Tutkimussuunnittelu:

Tämä tutkimus toteutetaan prospektiivisena, satunnaistettuna, rinnakkaisryhmä-pilottikontrolloituna tutkimuksena, joka vertaa nenäntukkauksen ja suuren palatiinireiän eston käyttöä nenäverenvuotopotilailla. Tutkimus rakennetaan ja raportoidaan SPIRIT 2025 -lausunnon ja CONSORT-periaatteiden mukaisesti satunnaistetuille pilottitutkimuksille.

Tutkimusympäristö:

Tutkimus suoritetaan Shaikh Zayed Hospital Lahoren päivystysosastolla sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien sekä pää- ja kaulan kirurgian osastolla. Nenäverenvuotopotilaat, jotka tarvitsevat lääkinnällistä hoitoa, käyvät kelpoisuusselvityksen läpi.

Kesto:

Tutkimusprosessin kesto on noin 1 vuosi IRB-hyväksynnän ajankohdasta lopullisen käsikirjoituksen luomiseen asti.

Kelpoisuuskriteerit:

Sisällyttäminen:

• Potilaat ikävuosina ≥18–70 vuotta
• Esiintyminen aktiivisena etusivuisena nenäverenvuotona
• Alkuperäisten konservatiivisten toimenpiteiden (esim. nenän puristus ja paikalliset verisuonia supistavat aineet) epäonnistuminen
• Kyky antaa tietoon perustuva suostumus ja ne, jotka suostuvat tutkimukseen.

Poisjättäminen:

• Epäilty tai vahvistettu takasivuinen nenäverenvuoto
• Tunnetut verenvuotohäiriöt tai verihiutalemäärä <50 000/mm³
• Antikoagulanttien käyttö yliannostusarvon ylittävällä INR:llä
• Tunnettu allergia paikallisiin anestetikumeihin
• Hemodynaaminen epävakaus, joka vaatii välittömää kirurgista tai interventiivista radiologista hoitoa
• Aiempi nenäleikkaushistoria, kemoterapia tai sädehoito pää- ja kaulualueelle
• Kraniofaskiaaliset poikkeavuudet geneettisten syndroomien vuoksi tai potilaat, joilla on systemaattisia häiriöitä, jotka vaikuttavat kraniofaskiaaliseen anatomiaan sekä heidän psyykkiseen kykyyn raportoida tuloksista
• Ne, joilla on kitalakipoikkeama, poikkeava suuri palatiinireikä tai epänormaali reiän sijainti, haavaava muutos tai patologia kitalakissa

Otoskoko:

Tutkimuksessamme tehokkuuden arvioimiseksi rekrytoidaan 40 potilasta (20 potilasta per ryhmä) peräkkäisellä; ei-todennäköisyysperusteisella otannalla, joka on otoskoko, jota pidetään sopivana pilottitutkimuksille.(11)

Satunnaistaminen, allokointikätkeminen ja toteutus:

Kelpoiset osallistujat jaetaan suhteessa 1:1 joko nenäntukkaukseen (Ryhmä A) tai suuren palatiinireiän estoon (Ryhmä B). Satunnaistaminen suoritetaan perusarvonnalla, jossa yhtä suuret määrät paperilappuja, joissa on merkintä "Ryhmä A" ja "Ryhmä B", sijoitetaan läpinäkymättömään laatikkoon, joka säilytetään osastokaapissa eikä ole muiden jäsenten saatavilla paitsi yhdelle projektitiimin jäsenelle (vuorossa oleva lääkäri). Jokaiselle rekrytoidulle osallistujalle vuorossa oleva lääkäri poimii satunnaisesti lapun ryhmäjaon määrittämiseksi. Allokointikätkeminen saavutetaan pitämällä läpinäkymättömät, identtiset laput suljetussa säiliössä. Lappu vedetään vasta osallistujan rekrytoinnin ja suostumuksen jälkeen, mikä estää hoidon jaon tuntemisen etukäteen.

Sokouttaminen:

Toimenpiteiden luonteen vuoksi hoitavan lääkärin ja osallistujien sokouttaminen ei ole mahdollista. Kuitenkin tulosten arviointi, mukaan lukien kivun pisteytys ja uusiverevöitymisen arviointi, suoritetaan riippumattoman arvioijan toimesta, joka on sokoutettu ryhmäjaon ja toimenpiteen suhteen aina kun mahdollista.

Attrition-harha:

Attritionia oletetaan vähäiseksi lyhyen hoidon keston (24 tuntia) vuoksi. Koska suora kuolleisuus kummankaan toimenpiteen jälkeen on <0,01 % eli erittäin epätodennäköistä (12), kuolemaan liittyvien seurantahäviöiden odotus on merkityksetön. Attrition voi ilmetä, jos määrätyn toimenpiteen epäonnistuminen edellyttää siirtymistä korkeamman tason nenäverenvuodon hoitoon, mikä voi johtaa määrätyn hoidon keskeyttämiseen. Osallistujat myös poistetaan tutkimuksesta, jos he häviävät seurannasta tai jos he päättävät peruuttaa suostumuksensa milloin tahansa vaiheessa. Kaikki peruutukset ja keskeyttämisen syyt dokumentoidaan. Peruutumishetkeen asti kerättyjä tietoja sisällytetään analyysiin soveltuvin osin.

Toimenpiteet:

Ryhmä A: Nenäntukkaus Tähän ryhmään jaetut potilaat saavat etusivuisen nenäntukkauksen käyttäen standardeja ei-imeytyviä nenätulppia instituution protokollan mukaisesti. Tulpat pysyvät paikallaan 24–72 tuntia, ellei aikaisempaa poistoa ole kliinisesti perusteltua.

Ryhmä B: Suuri palatiinireikä -esto Tähän ryhmään jaetut potilaat saavat suuren palatiinireiän eston käyttäen paikallista anestetikumia (2 % eli 20 mg/dl Inj. Lidokaiini adrenaliinilla), joka annetaan suureen palatiinireikään aseptisissa olosuhteissa. Potilaita seurataan paikallisen anestetikumin sekä GPF-estoon liittyvien haittavaikutusten varalta. Hemostaasia arvioidaan toimenpiteen jälkeen.

Tulosten mittarit:

Ensisijainen tulos

• Kivun voimakkuus mitattuna 10-pisteen visuaalisella analogiaskaalalla (VAS) Toissijaiset tulokset
• Nenäverenvuodon onnistunut hallinta, määriteltynä verenvuodon tyrehtymiseksi 10 minuutin kuluessa toimenpiteestä ilman lisätoimenpiteitä
• Toimenpiteeseen liittyvät komplikaatiot (esim. limakalvovaurio, infektio, anestetikumireaktiot)

Eettiset näkökohdat:

Eettinen hyväksyntä saadaan instituution tarkastuslautakunnalta ennen tutkimuksen aloittamista. Kirjallinen tietoon perustuva suostumus saadaan kaikilta osallistujilta. Potilaan luottamuksellisuus säilytetään koko tutkimuksen ajan eettisten ohjeiden mukaisesti.

Tietojen keruu ja seuranta:

Redcap-ohjelmistoa käytetään tiedonkeruutyökalun rakentamiseen. Asukkaat vastaavat tiedonkeruusta. IRB-hyväksynnän jälkeen alamme kerätä tietoja korva-, nenä- ja kurkkutautien päivystyksiin tulevilta potilailta, jotka sisällytetään tutkimukseen. Kaikki potilaiden tiedot, kuten potilaiden demografia (ikä, sukupuoli, asuinpaikan tila, komorbiditeetit), alkuperäinen hemostaasi, reseptit ja potilaalle annettujen hoitojen tyypit; tallennettiin konsultaation aikana. Potilaan kivun pisteet tallennetaan 24 tunnin kuluttua toimenpiteestä kivun VAS-kyselyn avulla, joka toteutetaan joko henkilökohtaisesti tai puhelimitse. Sama tutkija, joka ei olisi mukana potilaiden toimenpiteen toteuttamisessa, käyttää kaikkia kyselyitä ennalta valmistellulla skriptillä välttääkseen aiheetonta harhaa tai pakottamista. Tiedot kerätään sitten sähköisesti Redcap-palvelimen tietokantaan, joka ylläpidetään Shaikh Zayed Hospitalissa strukturoidulla lomakkeella. Vain kirjoittajilla on pääsy kerättyihin lopullisiin tietoihin. Kaikki tiedot koodataan ja anonymisoidaan tunnistamisen poistamiseksi suojellakseen koehenkilöiden luottamuksellisuutta. Jokaiselle potilaalle annetaan yksilölliset koodit (satunnaisesti generoidut koodit) luottamuksellisuuden suojaamiseksi. Alkuperäiset koehenkilötunnisteet ja niille määrätyt yksilölliset koodit säilytetään vain Microsoft Excel -tiedostossa, joka tallennetaan lukittuun toimistoon salasanasuojattuun tietokoneeseen, joka on saatavilla vain päätutkijalle.

Tilastollinen analyysi:

Kaikki satunnaistetut osallistujat analysoidaan intention-to-treat-periaatteen mukaisesti riippumatta protokollan noudattamisesta tai hoidon noudattamisesta. Tämä on ei-heikommuustutkimus. Ei-heikommuussuunnittelu otettiin käyttöön odotetun potilaan mukavuuden parantumisen ja todennäköisen kivun vähenemisen vuoksi, mikä tekee kokeellisesta haasta suositelluksi vaihtoehdoksi, jos suotuisat tulokset hemostaasissa ja kivunlievityksessä voidaan vahvistaa. Tiedot analysoidaan SPSS-versiolla 26. Tietojen normaalisuus tarkistetaan "Shapiro Wilk -testillä". Jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvona ± keskihajonnana/mediaanina (IQR), kun taas luokittelu muuttujat esitetään frekvensseinä ja prosentteina. Ryhmien välisiä vertailuja suoritetaan käyttäen "riippumatonta T-testiä/Mann Whitney U -testiä" (kun verrataan kahta ryhmää) tai "yksisuuntaista Anova/Kruskil Wallis -testiä" (kun verrataan >2 ryhmää) jatkuville muuttujille. Tiedot esitetään kaavioiden ja pylväskaavioiden avulla. Vaikuttavia tekijöitä, kuten ikä, sukupuoli, komorbiditeetit, aiemmat nenäverenvuotojaksot, nenäverenvuodon syy, kesto nenäverenvuodon alusta, käsitellään stratifikaation avulla. Khiin neliö tai Fisherin tarkka testi lasketaan luokittelu muuttujille. P-arvoa <0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä koko tutkimuksen ajan.

Viitteet:

1. Alhejaily MA, Alatawi AA, Alatawi MS, Mrighani HO. Evaluation of Knowledge, Attitude and Practice of Epistaxis among the General Population of Tabuk City, Saudi Arabia. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. 2019;75(1):1923-31.
2. Abraham ZS, Fussi OC, Kahinga AA. Knowledge and practices of epistaxis in Eastern Tanzania: A cross-sectional study of an emergency in otorhinolaryngology. Afr J Emerg Med. 2024;14(2):70-4.
3. Krulewitz NA, Fix ML. Epistaxis. Emergency Medicine Clinics of North America. 2019;37(1):29-39.
4. Dispenza F, Lorusso F, Di Vincenzo SA, Dolce A, Immordino A, Gallina S, et al. Management of uncontrolled/recurrent epistaxis by ligation or cauterization of the sphenopalatine artery: a scoping review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(12):6229-38.
5. Pringle MB, Beasley P, Brightwell AP. The use of Merocel nasal packs in the treatment of epistaxis. J Laryngol Otol. 1996;110(6):543-6.
6. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20(4):305-7.
7. Koskinas I, Terzis T, Georgalas C, Chatzikas G, Moireas G, Chrysovergis A, et al. Posterior epistaxis management: review of the literature and proposed guidelines of the hellenic rhinological-facial plastic surgery society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(4):1613-27.
8. Hwang SH, Kim SW, Kim SW, Kim BG, Cho JH, Kang JM. Greater palatine canal injections reduce operative bleeding during endoscopic sinus surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(1):3-10.
9. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38.
10. Murray S, Mendez A, Hopkins A, El-Hakim H, Jeffery CC, Côté DWJ. Management of Persistent Epistaxis Using Floseal Hemostatic Matrix vs. traditional nasal packing: a prospective randomized control trial. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;47(1):3.
11. Hertzog MA. Considerations in determining sample size for pilot studies. Res Nurs Health. 2008;31(2):180-91.
12. Singh H, Sharma P, Kanotra S, Gupta K, Kotwal S, Gupta D. Role of nasal endoscopy in evaluation and management of epistaxis. International Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. 2024;10(2):178-82.