BEHANDLING AV NESEBLØDING SOM SAMMENLIGNER NESEPROPP MOT BLOKKADE AV DET STORE GANESPALTEHULLET (ANPvsGPF block)

Innledning:

Den vanligste øre-nese-hals-akuten i primærhelsetjenesten og på akuttmottak er neseblod, som ofte forårsaker alvorlig angst hos både pasienter og helsepersonell.(1) Det viser en bimodal aldersfordeling, med høyere forekomst hos voksne i alderen 50 til 70 år og barn i alderen 2 til 10 år. Nesten 6 % av befolkningen trenger medisinsk hjelp, og omtrent 60 % av mennesker har minst én episode med neseblod i løpet av livet. På grunn av sin uforutsigbare kliniske forløp kan neseblod variere i intensitet fra moderate, selvbegrensende episoder til alvorlig blødning, og i noen situasjoner kan det anses som livstruende. (2)

Nesehulen er vaskularisert av et omfattende anastomotisk kretsløp som består av grener fra både arteria carotis interna og externa. Den fremre delen av neseskillevellen forsynes av arteria ethmoidalis anterior og posterior, arteria sphenopalatina, arteria palatina major og arteria labialis superior. Disse blodårene danner Kiesselbachs plexus, som er den vanligste kilden til anterior neseblod. Arteria sphenopalatina og endegrenene av arteria maxillaris, som vanligvis er assosiert med posterior neseblod, forsyner henholdsvis den bakre delen av neseskillevellen og den laterale neseveggen. (3)

Behandling av neseblod har lenge vært et stort problem i øre-nese-hals-kirurgi. Denne nasale hemorragiske tilstanden kan tilskrives ulike årsaker, inkludert traumer, lokaliserte nasale patologier, hematologiske lidelser, systemisk hypertensjon, antikoagulantsterapi og endoskopisk bihulekirurgi. Til tross for tilgjengeligheten av mange behandlingsmodaliteter, utvikler en undergruppe av pasienter neseblod som er resistent mot standardbehandling, noe som krever mer avanserte behandlingsteknikker. (4)

En akseptert behandling for neseblod som ikke har respondert på innledende hemostatiske metoder som trykk eller kauterisering er nasal tamponering. Bismutt-jodoform-parafinpasta (BIPP) på båndgaze er blant de mest brukte tamponeringsmaterialene. For å effektivt tamponere nesehulen med BIPP kreves et visst nivå av anatomisk ekspertise mens man bruker hodelykt, utstyret og tamponerer nesehulen. I løpet av de siste tre tiårene har merocel-nasetamponer utviklet praksisen og brukes rutinemessig som erstatning for BIPP-nasetamponering for å kontrollere neseblod som ikke har svart på innledende hemostasemål. Effektiviteten til Merocel-tamponer i å kontrollere blødning er markert som 91,5 % i litteraturen. Bruk av riktig innsettingsteknikk er svært viktig. (5) Begge disse teknikkene har tilsvarende effektivitet for å stoppe blødning, og det var ingen signifikant forskjell i effektivitet eller pasienttoleranse for enten behandling. (6) Slike nasale tamponerings-teknikker har en stor læringskurve under innsetting. Dessuten er ubehaget mens de er på plass og ved fjerning ikke til å diskutere. (5)

For å redusere avhengigheten av konvensjonell nasal tamponering, har mange metoder for å kontrollere neseblod blitt undersøkt. Disse består av topiske hemostatiske medikamenter, absorberbare nasale materialer og regionale anestesiprosedyrer designet for å indusere vasokonstriksjon og forbedre smertelindring. (7) Anatomisk og klinisk forskning har antydet at arteria sphenopalatina kan bidra til tilbakevendende anterior neseblod. Den primære tilføringskilden for den laterale veggen og mesteparten av skillevellen er arteria sphenopalatina. Å ta kontroll over blodåren antas å oppnå hemostase i behandling av neseblod og klarhet i det kirurgiske feltet under ESS. Blokaden består i å administrere en lokalbedøvelse med adrenalin gjennom canalis palatinus major (GPC). (8) Til tross for den utbredte bruken av nasal tamponering, understreker dens assosierte komplikasjoner og dårlige pasienttoleranse behovet for mindre invasive og mer komfortable alternativer. Blokkade av foramen palatinum majus (GPF) kan gi effektiv hemostase samtidig som man minimerer smerter og prosedyre-relaterte komplikasjoner. Det er mangel på randomiserte kontrollerte studier som direkte sammenligner nasal tamponering med GPF-blokkade, og ingen lokale pilotdata er tilgjengelige for å vurdere smerter som oppstår hos våre pasienter i vårt miljø. For smertevurdering ble visuell analog skala foretrukket med tanke på den generelle utdanningsstatusen til pasienter som presenterer seg på sykehuset vårt.

Denne pilot-randomiserte kontrollerte studien er derfor designet for å sammenligne nasal tamponering mot blokkade av foramen palatinum majus i behandlingen av akutte episoder med neseblod, med mål om å generere foreløpige bevis for å informere designet av en større definitiv studie.

Mål:

Å sammenligne smertelindringseffektiviteten av nasal tamponering og blokkade av foramen palatinum majus i å oppnå hemostase hos individer med neseblod, ved å bruke en forhåndsvalidert 10-punkts visuell analog skala (VAS) knyttet til tamponeringsplassering, behandling og fjerning.

Operasjonell definisjon:

Anterior Neseblod: Neseblod er begrepet som brukes for å beskrive en pasient som har blødning fra neseborene, nesen eller nesehulen som er alvorlig nok til å kreve medisinsk oppmerksomhet. Dette dekker blødning som påvirker pasientens livskvalitet, samt blødning som er alvorlig, vedvarende og/eller tilbakevendende. (9) Hemostase: Hemostase vil bli definert som stopp av blødning innen de første fire timene etter intervensjon uten behov for ytterligere terapi. (10) Metodologi

Studiedesign:

Denne studien vil bli utført som en prospektiv, randomisert, parallelgruppe-pilotkontrollert studie, som sammenligner nasal tamponering med blokkade av foramen palatinum majus hos pasienter som presenterer med neseblod. Studien vil bli strukturert og rapportert i samsvar med SPIRIT 2025 Statement og CONSORT-prinsipper for randomiserte pilotstudier.

Studiemiljø:

Forskningen vil bli utført på Akuttmottaket og Øre-nese-hals- og Hode- & Halskirurgiavdelingen på Shaikh Zayed Hospital Lahore. Pasienter med aktivt neseblod som krever medisinsk behandling vil gjennomgå kvalifiseringsscreening.

Varighet:

Tidslinjen for studieprosessen vil være omtrent 1 år fra tidspunktet for IRB-godkjenning til utarbeidelsen av det endelige manuskriptet.

Kvalifiseringskriterier:

Inklusjon:

• Pasienter i alderen ≥18 år til 70 år
• Presentasjon med aktivt anterior neseblod
• Svikt på innledende konservative tiltak (f.eks. nasalt kompresjon og topiske vasokonstriktorer)
• Evne til å gi informert samtykke og de som samtykker til studien.

Eksklusjon:

• Mistenkt eller bekreftet posterior neseblod
• Kjente blødersykdommer eller plateletantall <50 000/mm³
• Bruk av antikoagulantia med supraterapeutisk INR
• Kjent allergi mot lokalbedøvelsesmidler
• Hemodynamisk ustabilitet som krever umiddelbar kirurgisk eller intervensjonell radiologisk behandling
• Historie med tidligere neseoperasjoner, kjemoterapi eller strålebehandling til hode- og halsregionen.
• Kraniofacial abnormaliteter på grunn av genetiske syndromer eller pasienter med systemiske lidelser som påvirker kraniofacial anatomi samt deres psykiske evne til å rapportere utfallene.
• De med gane-deformitet, anomal foramen palatinum majus eller unormal foramen-plassering, ulcerativ lesjon eller patologi i ganen.

Utvalgsstørrelse:

I vår studie, for å vurdere effektivitet, vil 40 pasienter (20 pasienter per gruppe) bli rekruttert gjennom påfølgende; ikke-sannsynlighetsbasert bekvemmelighetsutvalg, som er utvalgsstørrelsen som anses som passende for pilotstudier. (11)

Randomisering, Allokeringsskjul og Implementering:

Kvalifiserte deltakere vil bli tildelt i et 1:1-forhold til enten nasal tamponering (Gruppe A) eller blokkade av foramen palatinum majus (Gruppe B). Randomisering vil bli utført ved hjelp av grunnleggende loddtrekningsmetode der like mengder papirlapper merket "Gruppe A" og "Gruppe B" vil bli plassert i en ugjennomsiktig boks oppbevart i skapet på avdelingen, ikke tilgjengelig for resten av medlemmene bortsett fra bare ett medlem av prosjektteamet (vakthavende lege). For hver innrullert deltaker vil en lapp bli trukket tilfeldig av vakthavende lege for å bestemme gruppetildeling. Allokeringsskjul vil bli oppnådd ved å oppbevare ugjennomsiktige, identiske lapper i et begrenset beholdere. Lappen vil bare bli trukket etter deltakeropptak og samtykke, noe som forbyr forhåndskunnskap om behandlingstildeling.

Blinding:

På grunn av intervensjonenes natur vil blinding av behandlende lege og deltakere ikke være gjennomførbart. Imidlertid vil utfallsvurdering, inkludert smertescorering og revurdering av re-blødning, bli utført av en uavhengig vurderer som er blindet for gruppetildeling og intervensjon når det er mulig.

Attrition Bias:

Attrition antas å være lav på grunn av den korte varigheten (24 timer) av behandlingen. Siden direkte dødelighet etter noen av intervensjonene er <0,01 %, dvs. høyst usannsynlig (12), er forventning om tap til oppfølging på grunn av død neglisjerbar. Attrition kan oppstå hvis svikt på den tildelte intervensjonen nødvendiggjør eskalering til høyere nivå av neseblodbehandling, potensielt medførende avbrudd av den tildelte behandlingen. Deltakere vil også bli trukket fra studien hvis de er tapt til oppfølging, eller hvis de velger å trekke samtykket når som helst. Alle tilbaketrekninger og årsaker til avbrudd vil bli dokumentert. Data samlet inn frem til tilbaketrekkingspunktet vil bli inkludert i analysen der det er aktuelt.

Intervensjoner:

Gruppe A: Nasal Tamponering Pasienter tildelt denne gruppen vil motta anterior nasal tamponering ved bruk av standard ikke-absorberbare nasetamponer i henhold til institusjonell protokoll. Tamponer vil forbli in situ i 24-72 timer, med mindre tidligere fjerning er klinisk indikert.

Gruppe B: Blokkade av Foramen Palatinum Majus Pasienter tildelt denne gruppen vil motta en blokkade av foramen palatinum majus ved bruk av et lokalbedøvelsesmiddel (2 % dvs. 20 mg/dL Inj. Lidokain med adrenalin) administrert ved foramen palatinum majus under aseptiske forhold. Pasienter vil bli overvåket for lokalbedøvelses- så vel som GPF-blokkade-relaterte bivirkninger. Hemostase vil bli vurdert etter prosedyren.

Utfallsmål:

Primært Utfall

• Smerteintensitet målt ved bruk av 10-punkts Visuell Analog Skala (VAS) Sekundære Utfall
• Vellykket kontroll av neseblod, definert som opphør av blødning innen 10 minutter etter intervensjon uten behov for ytterligere prosedyrer.
• Prosedyre-relaterte komplikasjoner (f.eks. slimhinne-skade, infeksjon, anestesireaksjoner)

Etiske Vurderinger:

Etisk godkjenning vil bli innhentet fra institusjonens etiske komité før studieoppstart. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere. Pasientkonfidensialitet vil bli opprettholdt gjennom hele studien i henhold til etiske retningslinjer.

Datainnsamling og Oppfølging:

Redcap-programvare vil bli brukt til å bygge datainnsamlingsverktøyet. Turnuslegene vil være ansvarlige for datainnsamlingen. Etter IRB-godkjenning skal vi begynne å samle inn data fra pasienter som presenterer seg på ØNH-akuttmottak og inkludert i studien. All informasjon om pasientene som demografi (alder, kjønn, bostatus, komorbiditeter), innledende hemostase, resepter og type behandlinger pasienten mottar; ble registrert på konsultasjonstidspunktet. Pasientens smertescore vil bli registrert etter 24 timer av intervensjonen via smerte-VAS-spørreskjema som vil bli administrert enten personlig eller per telefon. Den samme forskeren som ikke ville være involvert i administrering av intervensjonen for disse pasientene, vil bruke alle spørreskjemaer ved hjelp av et forhåndsutarbeidet manus for å unngå urimelig bias eller tvang. Dataene vil deretter bli samlet elektronisk på redcap-serverdatabasen som vil bli opprettholdt på Shaikh Zayed Hospital på det strukturerte skjemaet. Bare forfatterne vil ha tilgang til de innsamlede endelige dataene. Alle data vil bli kodet og anonymisert for deidentifisering for å beskytte forsøkspersonenes konfidensialitet. Unike koder (tilfeldig genererte koder) vil bli gitt til hver pasient for å beskytte konfidensialiteten. De originale forsøkspersonidentifikatorene og deres tildelte unike koder vil bare bli oppbevart i Microsoft Excel-filen lagret i et låst kontor i en passordbeskyttet datamaskin som bare er tilgjengelig for hovedforskeren.

Statistisk Analyse:

Alle randomiserte deltakere vil bli analysert i henhold til intensjon-til-behandling-prinsippet, uavhengig av protokolloverholdelse eller behandlingskompliance. Dette er en ikke-underlegenhetsstudie. Et ikke-underlegenhetsdesign ble vedtatt på grunn av den forventede forbedringen i pasientkomfort og sannsynlig reduksjon i smerter, noe som gjør den eksperimentelle armen til det foretrukne alternativet hvis gunstige utfall i hemostase og smertelindring kan etableres. Data vil bli analysert ved bruk av SPSS versjon 26. Normaliteten til dataene vil bli sjekket av "Shapiro Wilk test". Kontinuerlige variabler vil bli presentert som Gjennomsnitt ± Standardavvik/ median (IQR), mens kategoriske variabler vil bli presentert som frekvenser og prosenter. Sammenligninger mellom grupper vil bli utført ved å bruke "uavhengig T-test/ Mann Whitney U test" (ved sammenligning mellom 2 grupper) eller "one-way Anova/Kruskil Wallis test" (ved sammenligning av >2 grupper) vil bli beregnet for kontinuerlige variabler. Data vil bli presentert ved hjelp av diagrammer og søylediagrammer. Effektmodifikatorer som alder, kjønn, komorbiditeter, tidligere episoder med neseblod, årsak til neseblod, varighet siden starten av neseblod vil bli adressert gjennom stratifisering. Chi-kvadrat eller Fisher's exact test vil bli beregnet for kategoriske variabler. En p-verdi på <0,05 vil bli ansett som statistisk signifikant gjennom hele studien.

Referanser:

1. Alhejaily MA, Alatawi AA, Alatawi MS, Mrighani HO. Evaluering av kunnskap, holdning og praksis av neseblod blant den generelle befolkningen i Tabuk by, Saudi-Arabia. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. 2019;75(1):1923-31.
2. Abraham ZS, Fussi OC, Kahinga AA. Kunnskap og praksis av neseblod i Øst-Tanzania: En tverrsnittsstudie av en akutt i øre-nese-hals-kirurgi. Afr J Emerg Med. 2024;14(2):70-4.
3. Krulewitz NA, Fix ML. Neseblod. Emergency Medicine Clinics of North America. 2019;37(1):29-39.
4. Dispenza F, Lorusso F, Di Vincenzo SA, Dolce A, Immordino A, Gallina S, et al. Behandling av ukontrollert/tilbakevendende neseblod ved ligering eller kauterisering av arteria sphenopalatina: en scoping review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(12):6229-38.
5. Pringle MB, Beasley P, Brightwell AP. Bruken av Merocel-nasetamponer i behandlingen av neseblod. J Laryngol Otol. 1996;110(6):543-6.
6. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. En prospektiv randomisert kontrollert studie som sammenligner bruken av merocel-nasetamponer og BIPP i kontrollen av akutt neseblod. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20(4):305-7.
7. Koskinas I, Terzis T, Georgalas C, Chatzikas G, Moireas G, Chrysovergis A, et al. Posterior neseblodbehandling: gjennomgang av litteraturen og foreslåtte retningslinjer fra hellenic rhinological-facial plastic surgery society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(4):1613-27.
8. Hwang SH, Kim SW, Kim SW, Kim BG, Cho JH, Kang JM. Innsprøytinger i canalis palatinus major reduserer operativ blødning under endoskopisk bihulekirurgi: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(1):3-10.
9. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, et al. Klinisk praksisretningslinje: Neseblod (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38.
10. Murray S, Mendez A, Hopkins A, El-Hakim H, Jeffery CC, Côté DWJ. Behandling av vedvarende neseblod ved bruk av Floseal hemostatisk matrise vs. tradisjonell nasal tamponering: en prospektiv randomisert kontrollert studie. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;47(1):3.
11. Hertzog MA. Betraktninger ved bestemmelse av utvalgsstørrelse for pilotstudier. Res Nurs Health. 2008;31(2):180-91.
12. Singh H, Sharma P, Kanotra S, Gupta K, Kotwal S, Gupta D. Rolle av nasal endoskopi i evaluering og behandling av neseblod. International Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. 2024;10(2):178-82.