ZARZĄDZANIE KRWAWIENIEM Z NOSA – PORÓWNANIE TAMPONADY NOSA Z BLOKADĄ OTWORU PODNIEBIENNEGO WIĘKSZEGO (ANPvsGPF block)

Wprowadzenie:

Najczęstszym nagłym przypadkiem otorynolaryngologicznym w podstawowej opiece zdrowotnej i oddziałach ratunkowych jest krwawienie z nosa (epistaxis), które często powoduje silny niepokój zarówno u pacjentów, jak i personelu medycznego.(1) Występuje ono w dwumodalnym rozkładzie wiekowym, z większą częstością u dorosłych w wieku 50–70 lat oraz u dzieci w wieku 2–10 lat. Około 6% populacji ogólnej wymaga pomocy medycznej, a około 60% osób doświadcza przynajmniej jednego epizodu krwawienia z nosa w życiu. Z powodu nieprzewidywalnego przebiegu klinicznego, epistaxis może wahać się od umiarkowanych, samoograniczających się epizodów do ciężkich krwotoków, a w niektórych sytuacjach może być uznane za zagrażające życiu.(2)

Jama nosowa jest unaczyniona przez rozległy układ anastomotyczny złożony z gałęzi zarówno tętnicy szyjnej wewnętrznej, jak i zewnętrznej. Przednią część przegrody nosowej zaopatrują tętnice sitowe przednie i tylne, tętnica klinowo-podniebienna, tętnica podniebienna większa oraz tętnica wargowa górna. Te naczynia krwionośne tworzą splot Kiesselbacha, który jest najczęstszym źródłem przedniego krwawienia z nosa. Tętnica klinowo-podniebienna oraz gałęzie końcowe tętnicy szczękowej, powszechnie związane z tylnym krwawieniem z nosa, zaopatrują odpowiednio tylną część przegrody nosowej i bocznej ściany nosa.(3)

Leczenie krwawienia z nosa od dawna stanowi poważny problem w otolaryngologii. Ten stan krwotoczny nosa może być spowodowany różnymi przyczynami, w tym urazem, miejscową patologią nosa, zaburzeniami hematologicznymi, nadciśnieniem tętniczym, terapią przeciwzakrzepową oraz endoskopową operacją zatok przynosowych. Pomimo dostępności wielu metod leczenia, u części pacjentów rozwija się krwawienie z nosa oporne na standardowe leczenie, co wymaga bardziej zaawansowanych technik terapeutycznych.(4)

Zaakceptowaną metodą leczenia krwawienia z nosa, które nie zareagowało na wstępne metody hemostatyczne, takie jak ucisk lub kauteryzacja, jest tamponada nosa. Jednym z najczęściej stosowanych materiałów do tamponady jest pasta bismutowo-jodoformowa (BIPP) na gazie wstążkowej. Do skutecznego wypełnienia jamy nosowej BIPP wymagany jest pewien poziom wiedzy anatomicznej przy użyciu lampy czołowej, odpowiedniego sprzętu i techniki tamponady. W ciągu ostatnich trzech dekad tampony Merocel zrewolucjonizowały praktykę i są rutynowo stosowane, zastępując tamponadę BIPP w kontrolowaniu krwawień z nosa, które nie poddały się wstępnym środkom hemostatycznym. Skuteczność tamponów Merocel w zatrzymywaniu krwawienia została w literaturze określona na 91,5%. Bardzo ważna jest prawidłowa technika wprowadzania.(5) Obie te techniki mają porównywalną skuteczność w zatrzymywaniu krwawienia i nie stwierdzono istotnej różnicy w skuteczności ani tolerancji pacjenta dla którejkolwiek z metod leczenia.(6) Takie techniki tamponady nosa wiążą się z dużą krzywą uczenia się podczas wprowadzania. Ponadto dyskomfort podczas pozostawiania tamponu oraz przy jego usuwaniu jest nieunikniony.(5)

Aby zmniejszyć zależność od konwencjonalnej tamponady nosa, zbadano wiele metod kontrolowania krwawienia z nosa. Obejmują one miejscowe leki hemostatyczne, wchłanialne materiały do nosa oraz procedury znieczulenia regionalnego zaprojektowane w celu wywołania skurczu naczyń i poprawy kontroli bólu.(7) Badania anatomiczne i kliniczne sugerują, że tętnica klinowo-podniebienna może przyczyniać się do nawracających przednich krwawień z nosa. Głównym źródłem zaopatrzenia bocznej ściany i większości przegrody jest tętnica klinowo-podniebienna. Uważa się, że przejęcie kontroli nad tym naczyniem pozwala uzyskać hemostazę w leczeniu krwawienia z nosa oraz zapewnia przejrzystość pola operacyjnego podczas endoskopowej operacji zatok (ESS). Blokada polega na podaniu miejscowego środka znieczulającego z adrenaliną przez kanał podniebienny większy (GPC).(8) Pomimo powszechnego stosowania tamponady nosa, związane z nią powikłania i słaba tolerancja przez pacjentów podkreślają potrzebę mniej inwazyjnych i bardziej komfortowych alternatyw. Blokada otworu podniebiennego większego (GPF) może zapewnić skuteczną hemostazę przy jednoczesnym minimalizowaniu bólu i powikłań związanych z procedurą. Brakuje randomizowanych badań kontrolowanych bezpośrednio porównujących tamponadę nosa z blokadą GPF, a także lokalnych danych pilotażowych do oceny bólu u naszych pacjentów w naszych warunkach. Do oceny bólu preferowano Wizualną Skalę Analogową (VAS), mając na uwadze ogólny poziom wykształcenia pacjentów zgłaszających się do naszego szpitala.

To pilotażowe randomizowane badanie kontrolowane ma zatem na celu porównanie tamponady nosa z blokadą otworu podniebiennego większego w leczeniu ostrych epizodów krwawienia z nosa, w celu uzyskania wstępnych dowodów informujących o projektowaniu większego, ostatecznego badania.

Cel:

Porównanie skuteczności w łagodzeniu bólu tamponady nosa i blokady otworu podniebiennego większego w osiąganiu hemostazy u osób z krwawieniem z nosa, z wykorzystaniem zwalidowanej wcześniej 10-punktowej wizualnej skali analogowej (VAS) dotyczącej założenia tamponady, leczenia i jego usunięcia.

Definicje operacyjne:

Przednie krwawienie z nosa: Epistaxis, czyli krwotok z nosa, to termin używany do opisania pacjenta, u którego występuje krwawienie z nozdrzy, nosa lub jamy nosowej na tyle poważne, że wymaga pomocy medycznej. Obejmuje to krwawienie wpływające na jakość życia pacjenta, a także krwawienie ciężkie, uporczywe i/lub nawracające.(9) Hemostaza: Hemostaza będzie zdefiniowana jako zatrzymanie krwawienia w ciągu pierwszych czterech godzin po interwencji bez konieczności dodatkowej terapii.(10) Metodologia

Projekt badania:

Badanie to zostanie przeprowadzone jako prospektywne, randomizowane, pilotażowe badanie kontrolowane z grupami równoległymi, porównujące tamponadę nosa z blokadą otworu podniebiennego większego u pacjentów zgłaszających się z krwawieniem z nosa. Badanie będzie zorganizowane i raportowane zgodnie z oświadczeniem SPIRIT 2025 oraz zasadami CONSORT dla randomizowanych badań pilotażowych.

Miejsce badania:

Badanie będzie prowadzone na Oddziale Ratunkowym oraz w Klinice Otorynolaryngologii i Chirurgii Głowy i Szyi Szpitala Shaikh Zayed w Lahore. Pacjenci z aktywnym krwawieniem z nosa wymagającym pomocy medycznej będą poddawani weryfikacji kwalifikowalności.

Czas trwania:

Harmonogram procesu badawczego wyniesie około 1 roku od czasu zatwierdzenia przez Komisję Etyki Badań Naukowych (IRB) aż do stworzenia ostatecznego manuskryptu.

Kryteria kwalifikowalności:

Kryteria włączenia:

• Pacjenci w wieku ≥18 lat do 70 lat
• Zgłoszenie się z aktywnym przednim krwawieniem z nosa
• Niewystarczająca skuteczność wstępnych środków zachowawczych (np. ucisk nosa i miejscowe środki obkurczające naczynia)
• Zdolność do wyrażenia świadomej zgody oraz ci, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu.

Kryteria wykluczenia:

• Podejrzenie lub potwierdzenie tylnego krwawienia z nosa
• Znane zaburzenia krzepnięcia lub liczba płytek krwi <50 000/mm³
• Stosowanie leków przeciwzakrzepowych z INR powyżej wartości terapeutycznej
• Znana alergia na środki miejscowo znieczulające
• Niestabilność hemodynamiczna wymagająca natychmiastowego leczenia chirurgicznego lub radiologii interwencyjnej
• Wywiad wcześniejszych operacji nosa, chemioterapii lub radioterapii w obrębie głowy i szyi.
• Nieprawidłowości czaszkowo-twarzowe spowodowane zespołami genetycznymi lub pacjenci z zaburzeniami ogólnoustrojowymi wpływającymi na anatomię czaszkowo-twarzową, a także ich zdolnością psychiczną do zgłaszania wyników.
• Ci z deformacją podniebienia, nieprawidłowym otworem podniebiennym większym lub nieprawidłową lokalizacją otworu, zmianami wrzodziejącymi lub patologią podniebienia.

Wielkość próby:

W naszym badaniu, w celu oceny skuteczności, zostanie zrekrutowanych 40 pacjentów (20 pacjentów na grupę) metodą kolejnych, nieprawdopodobieństwowych prób wygodnych (convenience sampling), co jest uznawane za odpowiednią wielkość próby dla badań pilotażowych.(11)

Randomizacja, ukrycie alokacji i wdrożenie:

Kwalifikujący się uczestnicy zostaną przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy tamponady nosa (Grupa A) lub grupy blokady otworu podniebiennego większego (Grupa B). Randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą podstawowej metody losowania, w której równe ilości karteczek oznaczonych „Grupa A” i „Grupa B” zostaną umieszczone w nieprzezroczystym pudełku przechowywanym w szafce na oddziale, niedostępnym dla pozostałych członków zespołu z wyjątkiem jednego członka zespołu projektowego (lekarza dyżurnego). Dla każdego zarejestrowanego uczestnika lekarz dyżurny wylosuje losowo karteczkę w celu określenia przydziału do grupy. Ukrycie alokacji zostanie osiągnięte poprzez przechowywanie nieprzezroczystych, identycznych karteczek w zamkniętym pojemniku. Karteczka zostanie wylosowana dopiero po rejestracji i uzyskaniu zgody uczestnika, uniemożliwiając wcześniejszą wiedzę o przydziale do leczenia.

Zaślepienie:

Ze względu na charakter interwencji, zaślepienie lekarza prowadzącego i uczestników nie będzie możliwe. Jednak ocena wyników, w tym ocena bólu i ponownego krwawienia, będzie przeprowadzana przez niezależnego asesora, który będzie zaślepiony co do przydziału do grupy i interwencji, w miarę możliwości.

Błąd związany z utratą uczestników:

Zakłada się, że utrata uczestników będzie niska ze względu na krótki czas (24 godziny) leczenia. Ponieważ bezpośrednia śmiertelność po którejkolwiek z interwencji wynosi <0,01%, czyli jest wysoce mało prawdopodobna (12), zatem przewidywanie utraty do obserwacji z powodu śmierci jest znikome. Utrata uczestników może wystąpić, jeśli niepowodzenie przydzielonej interwencji wymaga eskalacji do wyższego poziomu leczenia krwawienia z nosa, co może prowadzić do przerwania przypisanego leczenia. Uczestnicy zostaną również wykluczeni z badania, jeśli stracą kontakt z obserwacją lub jeśli zdecydują się wycofać zgodę na dowolnym etapie. Wszystkie wycofania i przyczyny przerwania będą udokumentowane. Dane zebrane do momentu wycofania zostaną włączone do analizy, jeśli będzie to możliwe.

Interwencje:

Grupa A: Tamponada nosa Pacjenci przydzieleni do tej grupy otrzymają przednią tamponadę nosa przy użyciu standardowych niewchłanialnych tamponów nosowych zgodnie z protokołem instytucjonalnym. Tampony pozostaną na miejscu przez 24–72 godziny, chyba że wcześniejsze usunięcie będzie wskazane klinicznie.

Grupa B: Blokada otworu podniebiennego większego Pacjenci przydzieleni do tej grupy otrzymają blokadę otworu podniebiennego większego przy użyciu środka miejscowo znieczulającego (2% czyli 20 mg/dL inj. Lidokaina z adrenaliną) podanego w otwór podniebienny większy w warunkach aseptycznych. Pacjenci będą monitorowani pod kątem działań niepożądanych związanych ze środkiem miejscowo znieczulającym oraz z blokadą GPF. Hemostaza będzie oceniana po zabiegu.

Miary wyników:

Wynik pierwszorzędowy

• Natężenie bólu mierzone za pomocą 10-punktowej Wizualnej Skali Analogowej (VAS) Wyniki drugorzędowe
• Skuteczna kontrola krwawienia z nosa, zdefiniowana jako ustanie krwawienia w ciągu 10 minut od interwencji bez konieczności dodatkowych procedur.
• Powikłania związane z procedurą (np. uszkodzenie błony śluzowej, zakażenie, reakcje na środek znieczulający)

Zagadnienia etyczne:

Zgoda etyczna zostanie uzyskana od instytucjonalnej komisji rewizyjnej przed rozpoczęciem badania. Od wszystkich uczestników zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Poufność danych pacjentów będzie utrzymywana przez cały okres badania zgodnie z wytycznymi etycznymi.

Zbiór danych i obserwacja:

Do stworzenia narzędzia do zbierania danych zostanie użyte oprogramowanie Redcap. Rezydenci będą odpowiedzialni za zbieranie danych. Po zatwierdzeniu przez IRB rozpoczniemy zbieranie danych od pacjentów zgłaszających się na oddział laryngologiczny i włączonych do badania. Wszystkie informacje o pacjentach, takie jak dane demograficzne (wiek, płeć, miejsce zamieszkania, choroby współistniejące), wstępna hemostaza, recepty i rodzaje leczenia, z którymi pacjent się spotkał, były rejestrowane w czasie konsultacji. Wyniki bólu pacjentów będą rejestrowane po 24 godzinach od interwencji za pomocą kwestionariusza VAS dotyczącego bólu, który będzie przeprowadzany osobiście lub telefonicznie. Ten sam badacz, który nie będzie zaangażowany w przeprowadzenie interwencji u tych pacjentów, zastosuje wszystkie kwestionariusze przy użyciu przygotowanego wcześniej skryptu, aby uniknąć nieuzasadnionych uprzedzeń lub przymusu. Dane będą następnie gromadzone elektronicznie w bazie danych serwera Redcap, która będzie utrzymywana w Szpitalu Shaikh Zayed na ustrukturyzowanym formularzu. Tylko autorzy będą mieli dostęp do ostatecznych zebranych danych. Wszystkie dane zostaną zakodowane i zanonimizowane w celu ochrony poufności uczestników. Unikalne kody (losowo generowane kody) zostaną przypisane każdemu pacjentowi w celu ochrony poufności. Oryginalne identyfikatory podmiotów i przypisane im unikalne kody będą przechowywane tylko w pliku Microsoft Excel przechowywanym w zamkniętym biurze na komputerze chronionym hasłem, dostępnym tylko dla głównego badacza.

Analiza statystyczna:

Wszyscy randomizowani uczestnicy będą analizowani zgodnie z zasadą zamiaru leczenia (intention-to-treat), niezależnie od przestrzegania protokołu lub zgodności z leczeniem. Jest to badanie nieróżniące się gorszym wynikiem (non-inferiority trial). Przyjęto projekt nieróżniący się gorszym wynikiem ze względu na oczekiwaną poprawę komfortu pacjenta i prawdopodobne zmniejszenie bólu, co czyni ramię eksperymentalne preferowaną opcją, jeśli można ustalić korzystne wyniki w zakresie hemostazy i ulgi w bólu. Dane będą analizowane przy użyciu SPSS wersji 26. Normalność danych zostanie sprawdzona za pomocą „testu Shapiro-Wilka”. Zmienne ciągłe będą przedstawiane jako średnia ± odchylenie standardowe/mediana (IQR), podczas gdy zmienne kategoryczne będą przedstawiane jako częstości i procenty. Porównania między grupami będą przeprowadzane przy użyciu „niezależnego testu t-Studenta/testu Manna-Whitneya U” (przy porównaniu 2 grup) lub „jednoczynnikowej analizy wariancji/testu Kruskala-Wallisa” (przy porównaniu >2 grup) dla zmiennych ciągłych. Dane będą prezentowane za pomocą wykresów i diagramów słupkowych. Modyfikatory efektu, takie jak wiek, płeć, choroby współistniejące, wcześniejsze epizody krwawienia z nosa, przyczyna krwawienia z nosa, czas od początku krwawienia z nosa, zostaną uwzględnione poprzez stratyfikację. Dla zmiennych kategorycznych zostanie obliczony test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera. Wartość p <0,05 będzie uważana za statystycznie istotną w całym badaniu.

Piśmiennictwo:

1. Alhejaily MA, Alatawi AA, Alatawi MS, Mrighani HO. Ocena wiedzy, postaw i praktyk dotyczących krwawienia z nosa wśród ogólnej populacji miasta Tabuk w Arabii Saudyjskiej. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. 2019;75(1):1923-31.
2. Abraham ZS, Fussi OC, Kahinga AA. Wiedza i praktyki dotyczące krwawienia z nosa we wschodniej Tanzanii: Badanie przekrojowe nagłego przypadku w otorynolaryngologii. Afr J Emerg Med. 2024;14(2):70-4.
3. Krulewitz NA, Fix ML. Krwawienie z nosa (Epistaxis). Emergency Medicine Clinics of North America. 2019;37(1):29-39.
4. Dispenza F, Lorusso F, Di Vincenzo SA, Dolce A, Immordino A, Gallina S, i in. Leczenie niekontrolowanego/nawracającego krwawienia z nosa poprzez podwiązanie lub kauteryzację tętnicy klinowo-podniebiennej: przegląd zakresu. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(12):6229-38.
5. Pringle MB, Beasley P, Brightwell AP. Zastosowanie tamponów nosowych Merocel w leczeniu krwawienia z nosa. J Laryngol Otol. 1996;110(6):543-6.
6. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. Prospektywne randomizowane badanie kontrolowane porównujące zastosowanie tamponów nosowych Merocel i BIPP w kontrolowaniu ostrego krwawienia z nosa. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20(4):305-7.
7. Koskinas I, Terzis T, Georgalas C, Chatzikas G, Moireas G, Chrysovergis A, i in. Postępowanie w tylnym krwawieniu z nosa: przegląd literatury i proponowane wytyczne Hellenic Rhinological-Facial Plastic Surgery Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(4):1613-27.
8. Hwang SH, Kim SW, Kim SW, Kim BG, Cho JH, Kang JM. Iniekcje do kanału podniebiennego większego zmniejszają krwawienie operacyjne podczas endoskopowej operacji zatok: przegląd systematyczny i metaanaliza. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(1):3-10.
9. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, i in. Wytyczne praktyki klinicznej: Krwotok z nosa (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38.
10. Murray S, Mendez A, Hopkins A, El-Hakim H, Jeffery CC, Côté DWJ. Postępowanie w uporczywym krwawieniu z nosa przy użyciu matrycy hemostatycznej Floseal vs. tradycyjna tamponada nosa: prospektywne randomizowane badanie kontrolowane. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;47(1):3.
11. Hertzog MA. Uwagi dotyczące określania wielkości próby w badaniach pilotażowych. Res Nurs Health. 2008;31(2):180-91.
12. Singh H, Sharma P, Kanotra S, Gupta K, Kotwal S, Gupta D. Rola endoskopii nosa w ocenie i leczeniu krwawienia z nosa. International Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. 2024;10(2):178-82.