BEHANDELING VAN NEUSBLOEDINGEN: VERGELIJKING TUSSEN NEUSTAMPONNADE EN BLOKKADE VAN HET GROOT VERHEMELTEGAT (ANPvsGPF block)

Introductie:

De meest voorkomende otorinolaryngologische spoedgeval in de eerstelijnszorg en spoedeisende hulpafdelingen is epistaxis (neusbloeding), wat vaak ernstige angst veroorzaakt bij zowel patiënten als medische professionals.(1) Het vertoont een bimodale leeftijdsverdeling, waarbij volwassenen tussen de 50 en 70 jaar en kinderen tussen de 2 en 10 jaar een hogere incidentie laten zien. Bijna 6% van de algemene bevolking heeft medische aandacht nodig, en ongeveer 60% van de mensen heeft minstens één episode van epistaxis in hun leven. Vanwege het onvoorspelbare klinische beloop kan epistaxis variëren in intensiteit van matige, zelflimiterende episodes tot ernstige bloedingen, en in sommige situaties kan het als levensbedreigend worden beschouwd. (2)

De neusholte wordt gevasculariseerd door een uitgebreid anastomotisch circuit dat bestaat uit takken van zowel de interne als externe halsslagader. Het voorste neustussenschot wordt voorzien door de voorste en achterste ethmoïdale slagaders, de sphenopalatiene, de grote palatinale en de superieure labiale slagaders. Deze bloedvaten vormen de plexus van Kiesselbach, wat de meest voorkomende bron van anterieure epistaxis is. De sphenopalatiene slagader en terminale takken van de maxillaire slagader, die gewoonlijk geassocieerd worden met posterieure epistaxis, voorzien respectievelijk het achterste deel van het neustussenschot en de laterale neuswand van bloed.(3)

Het behandelen van epistaxis is al lange tijd een groot probleem in de otolaryngologie. Deze nasale hemorragische aandoening kan worden toegeschreven aan verschillende oorzaken, waaronder trauma, gelokaliseerde nasale pathologie, hematologische aandoeningen, systemische hypertensie, antistollingstherapie en endoscopische sinuschirurgie. Ondanks de beschikbaarheid van vele therapiemodaliteiten ontwikkelt een subgroep van patiënten epistaxis die resistent is tegen standaardbehandeling, wat meer geavanceerde behandeltechnieken noodzakelijk maakt.(4)

Een geaccepteerde behandeling voor epistaxis die niet heeft gereageerd op initiële hemostatische methoden zoals druk of cauterisatie is neustamponade. Bismut jodoform paraffinepasta (BIPP) op gaaslint behoort tot de meest gebruikte tamponagematerialen. Om de neusholte efficiënt te tamponeren met BIPP is een bepaald niveau van anatomische expertise vereist bij het gebruik van een hoofdlamp, de instrumenten en het tamponeren van de neusholte. In de afgelopen drie decennia hebben merocel neustampons de praktijk ontwikkeld en worden routinematig gebruikt ter vervanging van de BIPP-neustamponade voor het beheersen van epistaxis waarbij initiële hemostasemaatregelen faalden. De effectiviteit van Merocel-tampons bij het beheersen van bloedingen is in de literatuur gemarkeerd als 91,5 %. Het gebruik van de juiste inbrengtechniek is erg belangrijk. (5) Beide technieken hebben een vergelijkbare effectiviteit om bloedingen te stoppen en er was geen significant verschil in effectiviteit of patiënttolerantie van beide behandelingen.(6) Dergelijke neustamponadetechnieken hebben een grote leercurve tijdens de inbreng. Bovendien is het ongemak tijdens de situatie en bij verwijdering niet te onderhandelen.(5)

Om de afhankelijkheid van conventionele neustamponade te verminderen, zijn vele methoden voor het beheersen van epistaxis onderzocht. Deze bestaan uit topische hemostatische medicijnen, absorbeerbare nasale materialen en regionale anesthesieprocedures die ontworpen zijn om vasoconstrictie te induceren en pijnbeheer te verbeteren.(7) Anatomisch en klinisch onderzoek heeft gesuggereerd dat de sphenopalatiene slagader kan bijdragen aan recidiverende anterieure epistaxis. De primaire voedingsbron voor de laterale wand en het grootste deel van het septum is de sphenopalatiene slagader. Het onder controle krijgen van het vat wordt geacht hemostase te verkrijgen in de behandeling van epistaxis en opheldering in het chirurgische veld tijdens ESS. De blokkade bestaat uit het toedienen van een plaatselijke verdoving met adrenaline door het grote palatinale kanaal (GPC).(8) Ondanks het wijdverbreide gebruik van neustamponade, benadrukken de geassocieerde complicaties en slechte patiënttolerantie de behoefte aan minder invasieve en comfortabelere alternatieven. Een grote palatinale foramenblokkade (GPF-blokkade) kan effectieve hemostase bieden terwijl pijn en procedure-gerelateerde complicaties worden geminimaliseerd. Er is een gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die neustamponade direct vergelijken met GPF-blokkade, en er zijn geen lokale pilotgegevens beschikbaar om pijn te beoordelen die bij onze patiënten in onze setting optreedt. Voor pijnbeoordeling werd de Visuele Analoge Schaal geprefereerd, rekening houdend met de algemene opleidingsstatus van patiënten die zich bij ons ziekenhuis presenteren.

Deze pilot-gerandomiseerde gecontroleerde studie is daarom ontworpen om neustamponade te vergelijken met grote palatinale foramenblokkade bij de behandeling van acute episodes van epistaxis, met het doel voorlopig bewijs te genereren om het ontwerp van een grotere definitieve studie te informeren.

Doelstelling:

Het vergelijken van de pijnverlichtingseffectiviteit van neustamponade en grote palatinale foramenblokkade bij het bereiken van hemostase bij individuen met epistaxis, gebruikmakend van een vooraf gevalideerde 10-punts visuele analoge schaal (VAS) met betrekking tot tamponplaatsing, behandeling en verwijdering.

Operationele definitie:

Anterieure Epistaxis: Epistaxis, of neusbloeding, is de term die wordt gebruikt om een patiënt te beschrijven die bloedingen uit de neusgaten, neus of neusholte heeft die ernstig genoeg zijn om medische aandacht te vereisen. Dit omvat bloedingen die de kwaliteit van leven van een patiënt beïnvloeden, evenals bloedingen die ernstig, aanhoudend en/of recidiverend zijn. (9) Hemostase: Hemostase wordt gedefinieerd als het stoppen van bloedingen binnen de eerste vier uur na interventie zonder de noodzaak van aanvullende therapie.(10) Methodologie

Studieontwerp:

Deze studie zal worden uitgevoerd als een prospectieve, gerandomiseerde, parallelgroep pilot-gecontroleerde studie, waarbij neustamponade wordt vergeleken met grote palatinale foramenblokkade bij patiënten die zich presenteren met epistaxis. De studie zal worden gestructureerd en gerapporteerd in overeenstemming met de SPIRIT 2025-verklaring en CONSORT-principes voor gerandomiseerde pilotstudies.

Studieomgeving:

Het onderzoek zal worden uitgevoerd op de Spoedeisende Hulpafdeling en de afdeling Otorinolaryngologie en Hoofd- & Halschirurgie van Shaikh Zayed Hospital Lahore. Patiënten met actieve epistaxis die medische zorg vereisen, zullen worden gescreend op geschiktheid.

Duur:

De tijdlijn van het studieproces zal ongeveer 1 jaar zijn vanaf het moment van IRB-goedkeuring tot het creëren van het definitieve manuscript.

Inclusiecriteria:

Inclusie:

• Patiënten van ≥18 jaar tot 70 jaar
• Presentatie met actieve anterieure epistaxis
• Falen van initiële conservatieve maatregelen (bijv. nasale compressie en topische vasoconstrictoren)
• Vermogen om geïnformeerde toestemming te geven en degenen die toestemming geven voor de studie.

Exclusie:

• Vermoedde of bevestigde posterieure epistaxis
• Bekende bloedingsstoornissen of aantal bloedplaatjes <50.000/mm³
• Gebruik van antistollingsmiddelen met supratherapeutische INR
• Bekende allergie voor lokale anesthetica
• Hemodynamische instabiliteit die onmiddellijk chirurgisch of interventioneel radiologisch management vereist
• Geschiedenis van eerdere neusoperaties, chemotherapie of radiotherapie aan het hoofd- en halsgebied.
• Craniofaciale afwijkingen als gevolg van genetische syndromen of patiënten met systemische aandoeningen die de craniofaciale anatomie beïnvloeden, evenals hun psychiatrisch vermogen om de uitkomsten te rapporteren.
• Degenen met palatale misvorming, abnormaal groot palatinaal foramen of abnormale foramenlocatie, ulceratieve laesie of pathologie van het gehemelte.

Steekproefomvang:

In onze studie zullen om effectiviteit te beoordelen 40 patiënten (20 patiënten per groep) worden geworven via opeenvolgende; niet-waarschijnlijkheidsgemak, wat de steekproefomvang is die geschikt wordt geacht voor pilotstudies.(11)

Randomisatie, Allocatieverberging en Implementatie:

Geschikte deelnemers zullen in een 1:1-verhouding worden toegewezen aan ofwel de neustamponade (Groep A) of de grote palatinale foramenblokkade (Groep B). Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van de eenvoudige loterijmethode waarbij gelijke hoeveelheden papiertjes gelabeld "Groep A" en "Groep B" in een ondoorzichtige doos worden geplaatst die in de kast op de afdeling wordt bewaard, niet toegankelijk voor de rest van de leden behalve slechts één lid van het projectteam (dienstdoende arts). Voor elke ingeschreven deelnemer zal een papiertje willekeurig worden getrokken door de dienstdoende arts om de groepsindeling te bepalen. Allocatieverberging zal worden bereikt door ondoorzichtige, identieke papiertjes in een afgesloten container te bewaren. Het papiertje zal alleen worden getrokken na inschrijving en toestemming van de deelnemer, waardoor voorkennis van behandelingstoewijzing wordt voorkomen.

Blinding:

Vanwege de aard van de interventies zal blinding van de behandelende arts en deelnemers niet haalbaar zijn. Echter, uitkomstbeoordeling, inclusief pijnscore en herbloedingsevaluatie, zal worden uitgevoerd door een onafhankelijke beoordelaar die zoveel mogelijk geblindeerd is voor groepsindeling en interventie.

Attritiebias:

Attritie wordt verondersteld laag te zijn vanwege de korte duur (24 uur) van de behandeling. Aangezien directe mortaliteit na een van de interventies <0,01% is d.w.z. zeer onwaarschijnlijk (12), is de verwachting van verlies aan follow-up door overlijden verwaarloosbaar. Attritie kan optreden als falen van de toegewezen interventie escalatie naar hoger niveau epistaxismanagement noodzakelijk maakt, wat mogelijk leidt tot stopzetting van de toegewezen behandeling. Deelnemers zullen ook worden teruggetrokken uit de studie als ze verloren gaan voor follow-up, of als ze ervoor kiezen om hun toestemming in te trekken in elk stadium. Alle terugtrekkingen en redenen voor discontinuatie zullen worden gedocumenteerd. Gegevens die tot het punt van terugtrekking zijn verzameld, zullen waar van toepassing in de analyse worden opgenomen.

Interventies:

Groep A: Neustamponade Patiënten toegewezen aan deze groep zullen anterieure neustamponade ontvangen met behulp van standaard niet-absorbeerbare neustampons volgens het institutionele protocol. Tampons blijven in situ gedurende 24-72 uur, tenzij eerder verwijderen klinisch geïndiceerd is.

Groep B: Grote Palatinale Foramenblokkade Patiënten toegewezen aan deze groep zullen een grote palatinale foramenblokkade ontvangen met behulp van een lokaal anestheticum (2% d.w.z. 20mg/dL Inj. Lidocaïne met adrenaline) toegediend aan het grote palatinale foramen onder aseptische omstandigheden. Patiënten zullen worden gecontroleerd op lokale anesthetica- en GPF-blokkade-gerelateerde bijwerkingen. Hemostase zal na de procedure worden beoordeeld.

Uitkomstmaten:

Primaire Uitkomst

• Pijnintensiteit gemeten met behulp van de 10-punts Visuele Analoge Schaal (VAS) Secundaire Uitkomsten
• Succesvolle beheersing van epistaxis, gedefinieerd als het stoppen van bloedingen binnen 10 minuten na interventie zonder de noodzaak van aanvullende procedures.
• Procedure-gerelateerde complicaties (bijv. mucosale verwonding, infectie, anestheticareacties)

Ethische Overwegingen:

Ethische goedkeuring zal worden verkregen van de institutionele review board vóór de start van de studie. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle deelnemers. Patiëntvertrouwelijkheid zal gedurende de studie worden gehandhaafd in overeenstemming met ethische richtlijnen.

Gegevensverzameling en Follow-Up:

Redcap-software zal worden gebruikt om het gegevensverzamelingsinstrument te bouwen. De assistenten zullen verantwoordelijk zijn voor de gegevensverzameling. Na IRB-goedkeuring zullen we beginnen met het verzamelen van gegevens van patiënten die zich presenteren bij KNO-spoedeisende hulp en zijn opgenomen in de studie. Alle informatie van de patiënten zoals demografie van de patiënten (leeftijd, geslacht, verblijfsstatus, comorbiditeiten), initiële hemostase, voorschriften en type behandelingen die de patiënt krijgt; werden geregistreerd op het moment van consultatie. Patiëntpijnscores zullen worden geregistreerd na 24 uur van de interventie via een pijn-VAS-vragenlijst die persoonlijk of telefonisch zal worden afgenomen. Dezelfde onderzoeker die niet betrokken was bij de toediening van de interventie van die patiënten, zal alle vragenlijsten toepassen met behulp van een voorbereid script om ongepaste bias of dwang te voorkomen. De gegevens zullen vervolgens elektronisch worden verzameld op de redcap-serverdatabase die wordt onderhouden in het Shaikh Zayed Hospital op de gestructureerde proforma. Alleen de auteurs zullen toegang hebben tot de uiteindelijk verzamelde gegevens. Alle gegevens zullen worden gecodeerd en geanonimiseerd voor de-identificatie om de vertrouwelijkheid van de proefpersonen te beschermen. Unieke codes (willekeurig gegenereerde codes) zullen aan elke patiënt worden gegeven om de vertrouwelijkheid te beschermen. De originele proefpersoonidentificatoren en hun toegewezen unieke codes zullen alleen worden bewaard in het Microsoft Excel-bestand dat is opgeslagen in een afgesloten kantoor in een met een wachtwoord beveiligde computer die alleen beschikbaar is voor de hoofdonderzoeker.

Statistische Analyse:

Alle gerandomiseerde deelnemers zullen worden geanalyseerd volgens het intention-to-treat-principe, ongeacht protocolnaleving of therapietrouw. Dit is een non-inferioriteitsonderzoek. Een non-inferioriteitsontwerp werd aangenomen vanwege de verwachte verbetering in patiëntcomfort en waarschijnlijke vermindering van pijn, waardoor de experimentele arm de voorkeursoptie is als gunstige uitkomsten in hemostase en pijnverlichting kunnen worden vastgesteld. Gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van SPSS versie 26. De normaliteit van de gegevens zal worden gecontroleerd door de "Shapiro Wilk-test". Continue variabelen zullen worden gepresenteerd als Gemiddelde ± Standaarddeviatie/ mediaan (IQR), terwijl categorische variabelen zullen worden gepresenteerd als frequenties en percentages. Vergelijkingen tussen groepen zullen worden uitgevoerd met behulp van de "onafhankelijke T-test/ Mann Whitney U-test" (bij vergelijking tussen 2 groepen) of "one-way Anova/Kruskil Wallis-test" (bij vergelijking van >2 groepen) zullen worden berekend voor continue variabelen. Gegevens zullen worden gepresenteerd met behulp van grafieken en staafdiagrammen. Effectmodificatoren zoals leeftijd, geslacht, comorbiditeiten, eerdere episodes van epistaxis, oorzaak van epistaxis, duur sinds het begin van epistaxis zullen worden aangepakt via stratificatie. Chi-kwadraat of Fisher's exacte test zal worden berekend voor categorische variabelen. Een p-waarde van <0,05 zal gedurende de studie als statistisch significant worden beschouwd.

Referenties:

1. Alhejaily MA, Alatawi AA, Alatawi MS, Mrighani HO. Evaluatie van Kennis, Attitude en Praktijk van Epistaxis onder de Algemene Bevolking van Tabuk City, Saoedi-Arabië. Het Egyptisch Tijdschrift voor Ziekenhuisgeneeskunde. 2019;75(1):1923-31.
2. Abraham ZS, Fussi OC, Kahinga AA. Kennis en praktijken van epistaxis in Oost-Tanzania: Een cross-sectionele studie van een spoedgeval in otorinolaryngologie. Afr J Emerg Med. 2024;14(2):70-4.
3. Krulewitz NA, Fix ML. Epistaxis. Spoedeisende Geneeskunde Klinieken van Noord-Amerika. 2019;37(1):29-39.
4. Dispenza F, Lorusso F, Di Vincenzo SA, Dolce A, Immordino A, Gallina S, et al. Beheer van ongecontroleerde/recidiverende epistaxis door ligatie of cauterisatie van de sphenopalatiene slagader: een scoping review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(12):6229-38.
5. Pringle MB, Beasley P, Brightwell AP. Het gebruik van Merocel neustampons bij de behandeling van epistaxis. J Laryngol Otol. 1996;110(6):543-6.
6. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. Een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie die het gebruik van merocel neustampons en BIPP vergelijkt bij de beheersing van acute epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20(4):305-7.
7. Koskinas I, Terzis T, Georgalas C, Chatzikas G, Moireas G, Chrysovergis A, et al. Posterieure epistaxis management: review van de literatuur en voorgestelde richtlijnen van de hellenische rhinological-facial plastic surgery society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(4):1613-27.
8. Hwang SH, Kim SW, Kim SW, Kim BG, Cho JH, Kang JM. Grote palatinale kanaalinjecties verminderen operatieve bloedingen tijdens endoscopische sinuschirurgie: een systematische review en meta-analyse. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(1):3-10.
9. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, et al. Klinische Praktijkrichtlijn: Neusbloeding (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38.
10. Murray S, Mendez A, Hopkins A, El-Hakim H, Jeffery CC, Côté DWJ. Beheer van aanhoudende epistaxis met Floseal Hemostatische Matrix vs. traditionele neustamponade: een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;47(1):3.
11. Hertzog MA. Overwegingen bij het bepalen van de steekproefomvang voor pilotstudies. Res Nurs Health. 2008;31(2):180-91.
12. Singh H, Sharma P, Kanotra S, Gupta K, Kotwal S, Gupta D. Rol van nasale endoscopie in evaluatie en management van epistaxis. Internationaal Tijdschrift voor Otorinolaryngologie en Hoofd- & Halschirurgie. 2024;10(2):178-82.