BEHANDLING AF NÆSEBLOD MED SAMMENLIGNING AF NÆSEPACKNING VERSUS BLOCKADE AF DET STORE GANEHUL (ANPvsGPF block)

Indledning:

Den mest almindelige otorhinolaryngologiske akutte tilstand i primær sundhedspleje og akutmodtagelser er epistaxis (næseblødning), som ofte forårsager betydelig angst hos både patienter og sundhedspersonale.(1) Den viser en bimodal aldersfordeling, hvor voksne i alderen 50-70 år og børn i alderen 2-10 år har en højere forekomst. Næsten 6% af den generelle befolkning har brug for lægehjælp, og omkring 60% af mennesker oplever mindst én episode af epistaxis i løbet af livet. På grund af dens uforudsigelige kliniske forløb kan epistaxis variere i intensitet fra moderate, selvbegrænsende episoder til alvorlige blødninger, og i nogle situationer kan det betragtes som livstruende. (2)

Næsehulen er forsynet med blod af et omfattende anastomotisk kredsløb sammensat af grene fra både den indre og ydre halspulsåre. Den forreste næseskillevæg forsynes af de forreste og bagre ethmoidale arterier, arteria sphenopalatina, arteria palatina major og arteria labialis superior. Disse blodkar danner Kiesselbach's plexus, som er den hyppigste kilde til anterior epistaxis. Arteria sphenopalatina og endegrene af arteria maxillaris, som ofte er forbundet med posterior epistaxis, forsyner henholdsvis den bageste del af næseskillevæggen og den laterale næsevagt.(3)

Behandling af epistaxis har længe været et stort problem inden for otolaryngologi. Denne næseblødningstilstand kan tilskrives forskellige årsager, herunder traumer, lokaliseret næsepatologi, hematologiske lidelser, systemisk hypertension, antikoagulerende terapi og endoskopisk bihuleoperation. På trods af tilgængeligheden af mange behandlingsmetoder udvikler en del af patienterne epistaxis, der er resistent over for standardbehandling, hvilket nødvendiggør mere avancerede behandlingsteknikker.(4)

En accepteret behandling for epistaxis, der ikke har reageret på indledende hemostatiske metoder som tryk eller ætsning, er næsetamponering. Bismuth iodoform paraffin paste (BIPP) på båndgaze er blandt de hyppigst anvendte tamponeringsmaterialer. For effektivt at tamponere næsehulen med BIPP kræves et vist niveau af anatomisk ekspertise, mens man anvender hovedlys, udstyret og tamponerer næsehulen. Over de sidste tre årtier har merocel-næsetamponer udviklet praksissen og anvendes rutinemæssigt som erstatning for BIPP-næsetamponering til kontrol af epistaxis, hvor indledende hemostasemidler har svigtet. Effektiviteten af Merocel-tamponer til at kontrollere blødning er i litteraturen angivet til 91,5 %. Anvendelse af den korrekte indføringsteknik er meget vigtig. (5) Begge disse teknikker har tilsvarende effektivitet til at stoppe blødning, og der var ingen signifikant forskel i effektivitet eller patienttolerance for nogen af behandlingerne.(6) Sådanne næsetamponeringsmetoder har en stor læringskurve under indføringen. Desuden er ubehaget under placering og ved fjernelse ikke til at forhandle om.(5)

For at mindske afhængigheden af konventionel næsetamponering er mange metoder til kontrol af epistaxis blevet undersøgt. Disse består af topikale hemostatiske lægemidler, absorberbare næsematerialer og regionale anæstesiprocedurer designet til at inducere vasokonstriktion og forbedre smertehåndtering.(7) Anatomisk og klinisk forskning har antydet, at arteria sphenopalatina kan bidrage til tilbagevendende anterior epistaxis. Den primære forsyningskilde for den laterale væg og størstedelen af skillevæggen er arteria sphenopalatina. At få kontrol over blodkarret menes at opnå hemostase i epistaxisbehandling og klarhed i det kirurgiske felt under ESS. Blokaden består i at administrere en lokalbedøvelse med adrenalin gennem canalis palatinus major (GPC).(8) På trods af den udbredte brug af næsetamponering fremhæver dens tilknyttede komplikationer og dårlige patienttolerance behovet for mindre invasive og mere behagelige alternativer. Foramen palatinum majus (GPF)-blok kan give effektiv hemostase samtidig med at smerter og procedure-relaterede komplikationer minimeres. Der er mangel på randomiserede kontrollerede forsøg, der direkte sammenligner næsetamponering med GPF-blok, og der er ingen lokale pilotdata tilgængelige til at vurdere smerter hos vores patienter i vores setting. Til smertevurdering blev Visual Analogue Scale foretrukket med tanke på den generelle uddannelsesstatus hos patienter, der henvender sig til vores hospital.

Dette pilot-randomiserede kontrollerede forsøg er derfor designet til at sammenligne næsetamponering versus foramen palatinum majus-blok i behandlingen af akutte episoder af epistaxis, med det formål at generere foreløbige beviser til at informere designet af et større definitivt forsøg.

Formål:

At sammenligne smerte lindrende effekt af næsetamponering og foramen palatinum majus-blok til at opnå hemostase hos personer med epistaxis ved hjælp af en forud valideret 10-punkts visuel analog skala (VAS) vedrørende tamponeringsplacering, behandling og fjernelse.

Operationel definition:

Anterior Epistaxis: Epistaxis, eller næseblødning, er udtrykket, der bruges til at beskrive en patient, der har blødning fra næseborene, næsen eller næsehulen, der er alvorlig nok til at kræve lægehjælp. Dette dækker blødning, der påvirker en patients livskvalitet, samt blødning, der er alvorlig, vedvarende og/eller tilbagevendende. (9) Hemostase: Hemostase vil blive defineret som ophør af blødning inden for de første fire timer efter intervention uden behov for yderligere terapi.(10) Metodologi

Studiedesign:

Dette studie vil blive udført som et prospektivt, randomiseret, parallel-gruppe pilot-kontrolleret forsøg, der sammenligner næsetamponering med foramen palatinum majus-blok hos patienter med epistaxis. Studiet vil blive struktureret og rapporteret i overensstemmelse med SPIRIT 2025-erklæringen og CONSORT-principperne for randomiserede pilotforsøg.

Studiemiljø:

Forskningen vil blive gennemført på Akutmodtagelsen og på Afdelingen for Otorhinolaryngologi og Hoved- & Halskirurgi på Shaikh Zayed Hospital Lahore. Patienter med aktiv epistaxis, der kræver lægehjælp, vil blive screenet for berettigelse.

Varighed:

Tidslinjen for studieforløbet vil være ca. 1 år fra tidspunktet for IRB-godkendelse indtil udarbejdelsen af det endelige manuskript.

Berettigelseskriterier:

Inklusion:

• Patienter i alderen ≥18 år til 70 år
• Fremmøde med aktiv anterior epistaxis
• Svigt af indledende konservative foranstaltninger (f.eks. næsekompression og topikale vasokonstriktorer)
• Evne til at give informeret samtykke og dem, der samtykker til studiet.

Eksklusion:

• Mistænkt eller bekræftet posterior epistaxis
• Kendte blødningsforstyrrelser eller trombocytantal <50.000/mm³
• Brug af antikoagulantia med supraterapeutisk INR
• Kendt allergi over for lokale anæstetika
• Hemodynamisk ustabilitet, der kræver øjeblikkelig kirurgisk eller interventionel radiologisk behandling
• Tidligere næseoperationer, kemoterapi eller strålebehandling til hoved- og halsregionen.
• Kraniofaciale abnormaliteter på grund af genetiske syndromer eller patienter med systemiske lidelser, der påvirker kraniofacial anatomi såvel som deres psykiatriske evne til at rapportere resultaterne.
• Dem med gane deformitet, unormalt foramen palatinum majus eller unormal foramen placering, ulcerativ læsion eller patologi af ganen.

Stikprøvestørrelse:

I vores studie vil 40 patienter (20 patienter pr. gruppe) blive rekrutteret gennem sekventiel; ikke-sandsynlighedsbaseret bekvemmelighedsprøve for at vurdere effektivitet, hvilket er den stikprøvestørrelse, der anses for passende til pilotstudier.(11)

Randomisering, allokeringsskjul og implementering:

Berettigede deltagere vil blive tildelt i et 1:1-forhold til enten næsetamponering (Gruppe A) eller foramen palatinum majus-blok (Gruppe B). Randomisering vil blive udført ved hjælp af en simpel lodtrækningsmetode, hvor lige store mængder papirlapper mærket "Gruppe A" og "Gruppe B" vil blive placeret i en uigennemsigtig kasse opbevaret i afdelingens skab, utilgængeligt for resten af medlemmerne undtagen kun ét medlem af projektteamet (vagthavende læge). For hver indskrevet deltager vil en lap blive trukket tilfældigt af den vagthavende læge for at bestemme gruppetildelingen. Allokeringsskjul vil blive opnået ved at opbevare uigennemsigtige, identiske lapper i en aflåst beholder. Lappen vil kun blive trukket efter deltagerindskrivning og samtykke, hvilket forhindrer forudgående kendskab til behandlingstildelingen.

Blinding:

På grund af interventionernes karakter vil blinding af den behandlende læge og deltagerne ikke være mulig. Dog vil resultatvurdering, inklusive smerte scoring og vurdering af genblødning, blive udført af en uafhængig assessor, der er blindet for gruppetildeling og intervention, når det er muligt.

Attrition Bias:

Attrition forventes at være lav på grund af den korte varighed (24 timer) af behandlingen. Da direkte dødelighed efter nogen af interventionerne er <0,01% dvs. højst usandsynligt (12), er forventningen om tab til opfølgning på grund af død ubetydelig. Attrition kan forekomme, hvis svigt af den tildelte intervention nødvendiggør eskalerende behandling til højere-niveau epistaxis håndtering, hvilket potentielt kan føre til afbrydelse af den tildelte behandling. Deltagere vil også blive trukket tilbage fra studiet, hvis de tabes til opfølgning, eller hvis de vælger at trække deres samtykke tilbage på ethvert tidspunkt. Alle tilbagetrækninger og årsager til afbrydelse vil blive dokumenteret. Data indsamlet op til tidspunktet for tilbagetrækning vil blive inkluderet i analysen, hvor det er relevant.

Interventioner:

Gruppe A: Næsetamponering Patienter tildelt denne gruppe vil modtage anterior næsetamponering ved hjælp af standard ikke-absorberbare næsetamponer i henhold til institutionel protokol. Tamponer vil forblive in situ i 24-72 timer, medmindre tidligere fjernelse er klinisk indikeret.

Gruppe B: Foramen Palatinum Majus Blok Patienter tildelt denne gruppe vil modtage en foramen palatinum majus-blok ved hjælp af et lokalt anæstetikum (2% dvs. 20mg/dL Inj. Lidocain med adrenalin) administreret ved foramen palatinum majus under aseptiske forhold. Patienter vil blive overvåget for lokale anæstetiske såvel som GPF-blok-relaterede bivirkninger. Hemostase vil blive vurderet efter proceduren.

Resultatmål:

Primært Resultat

• Smerteintensitet målt ved hjælp af 10-punkts Visual Analog Scale (VAS) Sekundære Resultater
• Vellykket kontrol af epistaxis, defineret som ophør af blødning inden for 10 minutter efter intervention uden behov for yderligere procedurer.
• Procedure-relaterede komplikationer (f.eks. slimhindeskade, infektion, anæstetiske reaktioner)

Etiske overvejelser:

Etisk godkendelse vil blive indhentet fra det institutionelle gennemsynsudvalg før studie start. Skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet fra alle deltagere. Patientkonfidentialitet vil blive opretholdt gennem hele studiet i overensstemmelse med etiske retningslinjer.

Dataindsamling og opfølgning:

Redcap software vil blive brugt til at opbygge dataindsamlingsværktøjet. Residenterne vil være ansvarlige for dataindsamlingen. Efter IRB-godkendelse vil vi begynde at indsamle data fra patienter, der henvender sig til ENT-akutte tilfælde og inkluderet i studiet. Al information om patienterne såsom patienternes demografi (alder, køn, opholdsstatus, komorbiditeter), indledende hemostase, recepter og type behandlinger patienten modtager; blev registreret på konsultationstidspunktet. Patientens smerte scores vil blive registreret efter 24 timers intervention via et smerte VAS-spørgeskema, der vil blive administreret enten personligt eller telefonisk. Den samme forsker, der ikke ville være involveret i administrationen af interventionen for disse patienter, vil anvende alle spørgeskemaer ved hjælp af et forud forberedt script for at undgå uberettiget bias eller tvang. Dataene vil derefter blive indsamlet elektronisk på redcap-serverdatabasen, der vil blive vedligeholdt på Shaikh Zayed Hospital på det strukturerede proforma. Kun forfatterne vil have adgang til de endelige indsamlede data. Alle data vil blive kodet og anonymiseret for de-identifikation for at beskytte forsøgspersonernes fortrolighed. Unikke koder (tilfældigt genererede koder) vil blive givet til hver patient for at beskytte fortroligheden. De originale forsøgspersonidentifikatorer og deres tildelte unikke koder vil kun blive opbevaret i Microsoft Excel-filen gemt i et aflåst kontor på en adgangskodebeskyttet computer, der kun er tilgængelig for hovedundersøgeren.

Statistisk analyse:

Alle randomiserede deltagere vil blive analyseret i henhold til intention-to-treat-princippet, uanset protokoloverholdelse eller behandlingsoverholdelse. Dette er et non-inferiority forsøg. Et non-inferiority design blev valgt på grund af den forventede forbedring i patientkomfort og sandsynlig reduktion i smerter, hvilket gør den eksperimentelle arm til det foretrukne valg, hvis gunstige resultater i hemostase og smerte lindring kan etableres. Data vil blive analyseret ved hjælp af SPSS version 26. Normaliteten af dataene vil blive kontrolleret ved "Shapiro Wilk test". Kontinuerte variable vil blive præsenteret som Middelværdi ± Standardafvigelse/ median (IQR), mens kategoriske variable vil blive præsenteret som frekvenser og procenter. Sammenligninger mellem grupper vil blive udført ved hjælp af "independent T-test/ Mann Whitney U test" (ved sammenligning mellem 2 grupper) eller "one-way Anova/Kruskil Wallis test" (ved sammenligning af >2 grupper) vil blive beregnet for kontinuerte variable. Data vil blive præsenteret ved hjælp af diagrammer og søjlediagrammer. Effektmodifikatorer som alder, køn, komorbiditeter, tidligere episoder af epistaxis, årsag til epistaxis, varighed siden starten af epistaxis vil blive adresseret gennem stratificering. Chi-square eller Fisher's exact test vil blive beregnet for kategoriske variable. En p-værdi på <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant gennem hele studiet.

Referencer:

1. Alhejaily MA, Alatawi AA, Alatawi MS, Mrighani HO. Evaluation of Knowledge, Attitude and Practice of Epistaxis among the General Population of Tabuk City, Saudi Arabia. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. 2019;75(1):1923-31.
2. Abraham ZS, Fussi OC, Kahinga AA. Knowledge and practices of epistaxis in Eastern Tanzania: A cross-sectional study of an emergency in otorhinolaryngology. Afr J Emerg Med. 2024;14(2):70-4.
3. Krulewitz NA, Fix ML. Epistaxis. Emergency Medicine Clinics of North America. 2019;37(1):29-39.
4. Dispenza F, Lorusso F, Di Vincenzo SA, Dolce A, Immordino A, Gallina S, et al. Management of uncontrolled/recurrent epistaxis by ligation or cauterization of the sphenopalatine artery: a scoping review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(12):6229-38.
5. Pringle MB, Beasley P, Brightwell AP. The use of Merocel nasal packs in the treatment of epistaxis. J Laryngol Otol. 1996;110(6):543-6.
6. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20(4):305-7.
7. Koskinas I, Terzis T, Georgalas C, Chatzikas G, Moireas G, Chrysovergis A, et al. Posterior epistaxis management: review of the literature and proposed guidelines of the hellenic rhinological-facial plastic surgery society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(4):1613-27.
8. Hwang SH, Kim SW, Kim SW, Kim BG, Cho JH, Kang JM. Greater palatine canal injections reduce operative bleeding during endoscopic sinus surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(1):3-10.
9. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38.
10. Murray S, Mendez A, Hopkins A, El-Hakim H, Jeffery CC, Côté DWJ. Management of Persistent Epistaxis Using Floseal Hemostatic Matrix vs. traditional nasal packing: a prospective randomized control trial. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;47(1):3.
11. Hertzog MA. Considerations in determining sample size for pilot studies. Res Nurs Health. 2008;31(2):180-91.
12. Singh H, Sharma P, Kanotra S, Gupta K, Kotwal S, Gupta D. Role of nasal endoscopy in evaluation and management of epistaxis. International Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. 2024;10(2):178-82.