VEXUS-REA : 集中治療室における患者の静脈うっ血の超音波パラメーター評価 (VEXUS-REA)

I) 研究の科学的根拠：

1. 臨床試験および非臨床試験結果の概要：

ショックは集中治療室への入院の一般的な原因です：

重要な臓器（腎臓、肝臓、消化管、心臓）の低灌流を引き起こすことで、多臓器不全や死に至る可能性があります。ショックの原因は多数ありますが、主なものは重症感染症であり、世界で年間約4900万症例、ショックによる死亡は年間約1100万人と推定されています。

ショック治療には血管内輸液が必要です：

ショックの第一治療は血管内輸液であり、短時間で等張液を静脈内投与することから成ります。敗血症性ショックでは、国際ガイドラインは最初の3時間以内にできるだけ早期に30mL/kgの輸液を投与することを推奨しています。血管内輸液の目的は、左心室収縮期駆出量、ひいては心拍出量と臓器灌流を増加させることです。

過剰な血管内輸液は有害です：

しかし、血管内輸液には静脈系のうっ血リスクがあります。このうっ血状態には、現在よく確立されている潜在的に有害な副作用があります：頭蓋内圧亢進とせん妄、人工呼吸器からの離脱困難と急性呼吸窮迫症候群における過剰死亡率、急性腎不全、急性うっ血性肝炎、腹腔内圧亢進、腸管運動低下または消化管虚血リスクと細菌転座。心臓への影響も考えられます。これが、現在よく確立されている正の体液バランスと過剰死亡率との統計的関連を説明しています。

したがって、輸液投与は慎重に検討し、控えめに行う必要があります。この考えから、最近複数の著者がR.O.S.E.として知られる概念を提案しており、蘇生を4つの異なる段階に分けています：血管内輸液が間違いなく必要な蘇生期、最適化期、適切な臓器灌流を維持しながら体液過負荷を避けるために輸液投与を調整する必要がある安定化期、および利尿薬または透析を使用して過剰な体液を除去する最終排泄期。言い換えれば、パラケルススを引用すれば、解毒剤と毒薬を投与する間の適切な窓を見つけることです。2021年のSurviving Sepsis Campaignガイドラインはこれを受け入れ、「過剰および不十分な蘇生を避けるために、初期蘇生期を超えた輸液投与は、容量状態と臓器灌流の注意深いモニタリングに基づいて行うべきである」と示唆しています。

投与する適切な血管内輸液量を評価することは困難です。現在、静的（脈圧変動など）または動的（受動的脚挙上試験）、侵襲的（連続的心拍出量測定）または非侵襲的（心エコー図）の複数の検査が利用可能であり、その結果は血管内輸液を継続するかどうかの決定を導くことができます。しかし、この評価は不可欠ですが、最近の研究で示されたように、うっ血性心不全が前負荷依存性と共存する可能性があるため、それだけでは十分ではありません。

静脈超音波検査は過剰な血管内輸液を検出できます。したがって、同時に静脈うっ血を評価する必要があります。以前と同様に、この目的のためにさまざまなツールが利用可能で、それぞれに利点と限界があります。臨床医は、最近の病歴、体重増加、身体下部の浮腫の臨床的検出、中心静脈圧の侵襲的測定、心エコー図測定、血液バイオマーカー、肺の放射線学的画像を考慮することができます。これらの検査は、時には煩雑で侵襲的、非動的であるため、主要静脈の超音波検査などの他の静脈うっ血測定ツールの開発につながりました：下大静脈（肝静脈（および肝臓を介した門脈系）および腎静脈が接続）、大腿静脈など。予備的研究はすでにこれらの静脈血流の特定のパターンとうっ血状態との関連を確立しています。

一般的な集中治療患者集団、特に急性呼吸窮迫症候群患者における過剰血管内輸液検出のための静脈超音波検査の価値はほとんど評価されていません。これまでで最も包括的な研究は、これらのパターンのいくつか（下大静脈、肝静脈、門脈、腎静脈）をVEXUS（Venous EXcess Ultrasound Grading System）と呼ばれる0から3の単一スコアに組み合わせました。高いスコアは、分析された心臓手術患者集団における急性腎不全リスクの増加と有意に関連していました。急性冠症候群後にも同様の結果が観察されました。一般的な集中治療患者集団で単一の小規模研究が実施されました。この研究は、集中治療で頻繁に遭遇する状態である急性呼吸窮迫症候群（ARDS）患者におけるVEXUSを具体的に評価しませんでした。ARDSには、静脈うっ血の分析を正当化するいくつかの特定の特徴があります。一方では、肺損傷は、呼吸状態悪化と過剰死亡率の認識されたリスク因子であるうっ血状態の早期発見と治療を必要とします。他方では、低酸素血症とその高圧陽圧換気による治療は、急性右心不全を引き起こし、静脈うっ血を悪化させる可能性があります。最後に、難治性低酸素血症の場合、フランスのPROSEVA研究の発表後、欧州集中治療医学会は腹臥位を推奨しています。腹臥位でのVEXUSを使用した静脈うっ血測定の実現可能性は評価されていません。この状況では、大腿静脈血流または膝窩静脈血流の分析が有用である可能性があります。

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) 期待されるおよび既知の利益とリスクの概要：研究手順は、VEXUSスコアを計算するための腹部静脈超音波検査（下大静脈、門脈、肝静脈、腎静脈）と下肢静脈超音波検査（大腿静脈および膝窩静脈）から成ります。この手順は、日常検査である心臓超音波検査（同じ機器を使用）と同時に実施されます。

これは非侵襲的で非放射線の検査であり、安全性が証明されています。したがって、研究に関連するリスクはありません。

期待される利益は集団的です：

• 一般的な集中治療室患者におけるVEXUSスコアの分布を決定する。
• 腹臥位でのVEXUSスコア測定の実現可能性を決定する。
• 腹臥位でのVEXUSスコアの変化を決定する。
• VEXUSスコアと大腿および膝窩静脈血流との相関を決定する。

さらに、使用される超音波プロトコルは、静脈血栓症（肝静脈、門脈、腎静脈、大腿静脈、膝窩静脈）の早期診断を可能にし、患者ケアの改善に貢献する可能性があります。

• 3) 研究対象集団の説明 医療集中治療室（フランス、ブザンソン、ブザンソン大学病院）に入院したすべての連続的な成人患者。
• 4) 科学文献への参照：参考文献 記録の「参考文献」モジュールの「引用」フィールドを参照してください。