VEXUS-REA : Valutazione dei parametri ecografici della congestione venosa nei pazienti in un'Unità di Terapia Intensiva Medica (VEXUS-REA)

I) GIUSTIFICAZIONE SCIENTIFICA DELLA RICERCA :

1. RIEPILOGO DEI RISULTATI DELLE SPERIMENTAZIONI CLINICHE E NON CLINICHE :

Lo shock è una causa comune di ricovero in terapia intensiva:

Causando ipoperfusione degli organi vitali (reni, fegato, tratto digestivo, cuore), può portare a insufficienza multiorgano e morte. Ci sono molte cause di shock, la principale è l'infezione grave, con circa 49 milioni di casi in tutto il mondo ogni anno e circa 11 milioni di decessi attribuibili allo shock ogni anno.

Il riempimento vascolare è necessario per trattare lo shock:

Il primo trattamento per lo shock è il riempimento vascolare, che consiste nella somministrazione endovenosa di una soluzione isotonica in un breve periodo di tempo. Nello shock settico, le linee guida internazionali raccomandano l'iniezione di 30 mL/kg di liquidi il più presto possibile entro le prime tre ore. L'obiettivo del riempimento vascolare è aumentare il volume di eiezione sistolica del ventricolo sinistro, e quindi la gittata cardiaca e la perfusione degli organi.

Il riempimento vascolare eccessivo è dannoso:

Tuttavia, il riempimento vascolare comporta un rischio di congestione del sistema venoso. Questo stato congestizio ha effetti avversi potenzialmente dannosi, che sono ormai ben stabiliti: ipertensione intracranica e delirium, difficoltà nello svezzamento dalla ventilazione meccanica e eccesso di mortalità nella sindrome da distress respiratorio acuto, insufficienza renale acuta, epatite congestizia acuta, ipertensione intra-addominale, diminuzione della motilità intestinale o rischio di ischemia digestiva e traslocazione batterica. Anche gli effetti cardiaci sono plausibili. Questo spiega il legame statistico ormai ben stabilito tra bilancio idrico positivo ed eccesso di mortalità.

La somministrazione di liquidi deve quindi essere attentamente considerata e parsimoniosa. Con questo in mente, diversi autori hanno recentemente proposto un concetto noto come R.O.S.E., che divide la rianimazione in quattro fasi distinte: una fase di Rianimazione, durante la quale il riempimento vascolare è senza dubbio necessario; una fase di Ottimizzazione, seguita da una fase di Stabilizzazione, durante la quale la somministrazione di liquidi deve essere regolata per mantenere un'adeguata perfusione degli organi evitando il sovraccarico di liquidi, e una fase finale di Evacuazione, durante la quale qualsiasi eccesso di liquidi deve essere eliminato attraverso l'uso di diuretici o dialisi. In altre parole, si tratta di trovare la giusta finestra tra somministrare un antidoto e un veleno, per parafrasare Paracelso. Le linee guida 2021 della Surviving Sepsis Campaign hanno recepito questo, suggerendo che 'per evitare sovra- e sotto-rianimazione, la somministrazione di liquidi oltre la fase di rianimazione iniziale dovrebbe essere guidata da un attento monitoraggio dello stato del volume e della perfusione degli organi'.

Valutare la quantità corretta di riempimento vascolare da somministrare è difficile Sono attualmente disponibili molteplici test, sia statici (variazione della pressione del polso, ecc.) che dinamici (test di sollevamento passivo delle gambe), invasivi (misurazione continua della gittata cardiaca) o non invasivi (ecocardiografia), e i loro risultati possono guidare la decisione sul proseguimento o meno del riempimento vascolare. Tuttavia, sebbene questa valutazione sia essenziale, non è sufficiente da sola, poiché l'insufficienza cardiaca congestizia può coesistere con la dipendenza dal precarico, come dimostrato in uno studio recente.

L'ecografia venosa può rilevare l'eccesso di riempimento vascolare La congestione venosa dovrebbe quindi essere valutata contemporaneamente. Come prima, una vasta gamma di strumenti è disponibile a questo scopo, ciascuno con i propri vantaggi e limitazioni. I clinici possono tenere conto della storia medica recente, dell'aumento di peso, del rilevamento clinico dell'edema nelle parti inferiori del corpo, della misurazione invasiva della pressione venosa centrale, delle misurazioni ecocardiografiche, dei biomarcatori ematici e dell'imaging radiologico dei polmoni. Queste indagini, a volte noiose, invasive e non dinamiche, hanno portato allo sviluppo di altri strumenti per misurare la congestione venosa, come l'ecografia delle vene principali: la vena cava inferiore, a cui sono collegate le vene sovraepatiche (e il sistema venoso portale attraverso il fegato) e le vene renali, e le vene femorali, tra le altre. Lavori preliminari hanno già stabilito un legame tra specifici pattern di questi flussi venosi e uno stato congestizio.

Il valore dell'ecografia venosa nel rilevare l'eccesso di riempimento vascolare è stato poco valutato nella popolazione generale di terapia intensiva, in particolare nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto Lo studio più completo fino ad oggi ha combinato diversi di questi pattern (vena cava inferiore, vena sovraepatica, vena porta e vena renale) in un unico punteggio, chiamato VEXUS (Venous EXcess Ultrasound Grading System), graduato da 0 a 3. Un punteggio alto era significativamente associato a un aumento del rischio di insufficienza renale acuta nella popolazione di chirurgia cardiaca analizzata. Risultati simili sono stati osservati dopo la sindrome coronarica acuta. Un unico piccolo studio è stato condotto nella popolazione generale di terapia intensiva. Questo studio non ha valutato specificamente il VEXUS nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), una condizione frequentemente riscontrata in terapia intensiva. L'ARDS ha diverse caratteristiche specifiche che giustificano l'analisi della congestione venosa. Da un lato, la lesione polmonare giustifica il rilevamento precoce e il trattamento dello stato congestizio, un fattore di rischio riconosciuto per il deterioramento respiratorio e l'eccesso di mortalità. Dall'altro, l'ipossiemia e il suo trattamento con ventilazione a pressione positiva ad alta pressione possono causare insufficienza cardiaca destra acuta, peggiorando la congestione venosa. Infine, nei casi di ipossiemia refrattaria, il posizionamento prono è raccomandato dalla Società Europea di Medicina Intensiva dopo la pubblicazione dello studio francese PROSEVA. La fattibilità della misurazione della congestione venosa utilizzando il VEXUS in posizione prona non è stata valutata. L'analisi del flusso venoso femorale o addirittura del flusso venoso popliteo potrebbe essere utile in questa situazione.

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) RIEPILOGO DEI BENEFICI E DEI RISCHI ATTESI E NOTI : La procedura di ricerca consiste in un'ecografia venosa addominale (vena cava inferiore, vena porta, vena sovraepatica e vena renale) per calcolare il punteggio VEXUS, e un'ecografia venosa degli arti inferiori (vena femorale e vena poplitea). Questa procedura sarà eseguita contemporaneamente all'ecografia cardiaca (utilizzando la stessa attrezzatura), che è un esame di routine.

Questo è un esame non invasivo, non irradiante, la cui sicurezza è stata dimostrata. Non ci sono quindi rischi associati alla ricerca.

Il beneficio atteso è collettivo:

• Determinare la distribuzione del punteggio VEXUS tra i pazienti nell'unità di terapia intensiva generale.
• Determinare la fattibilità della misurazione del punteggio VEXUS in posizione prona.
• Determinare l'evoluzione del punteggio VEXUS in posizione prona.
• Determinare la correlazione tra il punteggio VEXUS e il flusso venoso femorale e popliteo.

Inoltre, il protocollo ecografico utilizzato potrebbe consentire la diagnosi precoce di trombosi venosa (sovraepatica, portale, renale, femorale o poplitea), contribuendo così a migliorare l'assistenza al paziente.

• 3) DESCRIZIONE DELLA POPOLAZIONE DA STUDIARE Tutti i pazienti adulti consecutivi ricoverati in un'unità di terapia intensiva medica (Ospedale Universitario di Besançon, Besançon, FRANCIA).
• 4) RIFERIMENTI ALLA LETTERATURA SCIENTIFICA: BIBLIOGRAFIA Vedi il campo "Citazioni" nel modulo "Riferimenti" del record.