VEXUS-REA : Ultraääniparametrien arviointi laskimotukoksen osalta potilailla lääketieteellisessä tehohoidossa (VEXUS-REA)

I) TUTKIMUKSEN TIETEELLINEN PERUSTELU:

1. KLINISTEN JA EI-KLINISTEN KOE-ERIEN TULOSTEN YHTEENVETO:

Sokki on yleinen syy tehohoitoon päätymiselle:

Aiheuttamalla elinten (munuaiset, maksa, ruoansulatuskanava, sydän) aliverenkiertoa se voi johtaa monielinvaurioon ja kuolemaan. Sokilla on monia syitä, pääasiallinen on vakava infektio, josta on maailmanlaajuisesti noin 49 miljoonaa tapausta vuosittain ja noin 11 miljoonaa kuolemaa vuosittain, jotka voidaan liittää sokkiin.

Verenkierron täydennys on välttämätöntä sokin hoidossa:

Sokin ensisijainen hoito on verenkierron täydennys, joka koostuu isotonisen liuoksen lyhytaikaisesta laskimonsisäisestä antamisesta. Septisessä sokissa kansainväliset hoitosuositukset suosittelevat 30 ml/kg nestemäärän injektointia mahdollisimman pian ensimmäisen kolmen tunnin aikana. Verenkierron täydennyksen tavoitteena on lisätä vasemman kammion systolista poistumistilavuutta ja siten sydämen minuuttitilavuutta sekä elinten verenkiertoa.

Liiallinen verenkierron täydennys on haitallista:

Verenkierron täydennys kuitenkin kantaa mukanaan riskin laskimojärjestelmän tukoksesta. Tämä tukostila voi aiheuttaa haitallisia sivuvaikutuksia, jotka ovat nykyään hyvin tunnettuja: aivopaineen nousu ja delirium, vaikeudet mekaanisen hengityksen vieroituksessa ja ylimääräinen kuolleisuus akuutissa hengitysvaikeusoireyhtymässä, akuutti munuaisten vajaatoiminta, akuutti tukoshappoperäinen maksan vajaatoiminta, vatsaontelon paineen nousu, suoliston liikkuvuuden lasku tai suoliston verenkiertohäiriön riski ja bakteerien siirtyminen. Sydänvaikutukset ovat myös mahdollisia. Tämä selittää nykyään hyvin vahvistetun tilastollisen yhteyden positiivisen nestetasapainon ja ylimääräisen kuolleisuuden välillä.

Nesteiden antamista on siis harkittava huolellisesti ja niitä on käytettävä säästeliäästi. Tämän vuoksi useat tutkijat ovat äskettäin esittäneet R.O.S.E.-käsitteen, joka jakaa elvytysvaiheen neljään erilliseen vaiheeseen: Elvytysvaihe, jolloin verenkierron täydennys on epäilemättä tarpeen; Optimointivaihe, jota seuraa Vakauttamisvaihe, jolloin nesteiden antamista on säädettävä riittävän elinten verenkierron ylläpitämiseksi samalla välttäen nesteen ylikuormitus, sekä lopullinen Poistovaihe, jolloin kaikki ylimääräinen neste on poistettava diureettien tai dialyysin avulla. Toisin sanoen, lainataksemme Paracelsusta, on löydettävä oikea ikkuna vastamyrkyn ja myrkyn antamisen välillä. Surviving Sepsis -kampanjan vuoden 2021 suositukset ovat ottaneet tämän huomioon, ehdottamalla, että 'ylielvytyksen ja alielvytyksen välttämiseksi nestemäärän antamista alkuperäisen elvytysvaiheen jälkeen tulisi ohjata tilavuustilan ja elinten verenkierron huolellisella seurannalla'.

Oikean verenkierron täydennysmäärän arvioiminen on vaikeaa Useita testejä, olivatpa ne staattisia (pulssipaineen vaihtelu jne.) tai dynaamisia (passiivinen jalan nostotesti), invasiivisia (jatkuva sydämen minuuttitilavuuden mittaus) tai ei-invasiivisia (echokardiografia), on tällä hetkellä saatavilla, ja niiden tulokset voivat ohjata päätöstä verenkierron täydennyksen jatkamisesta tai lopettamisesta. Vaikka tämä arviointi on välttämätöntä, se ei kuitenkaan yksinään riitä, sillä tukossydänvajaatoiminta voi esiintyä rinnakkain esikuormitusriippuvuuden kanssa, kuten äskettäinen tutkimus on osoittanut.

Laskimoultratutkimus voi havaita liiallisen verenkierron täydennyksen Laskimotukosta tulisi siis arvioida samanaikaisesti. Kuten aiemmin, tähän tarkoitukseen on saatavilla laaja valikoima työkaluja, joista kullakin on omat etunsa ja rajoituksensa. Klinikot voivat ottaa huomioon viimeaikaisen sairaushistorian, painonnousun, alaraajojen turvotuksen kliinisen havaitsemisen, keskuslaskimopaineen invasiivisen mittauksen, echokardiografiset mittaukset, veren biomarkkerit ja keuhkojen radiologisen kuvantamisen. Nämä tutkimukset, jotka ovat joskus työläitä, invasiivisia ja ei-dynaamisia, ovat johtaneet muiden laskimotukoksen mittausvälineiden kehittämiseen, kuten pääasiallisten laskimoiden ultraäänitutkimukseen: alaonttolaskimoon, johon ylämaxalaskimot (ja porttilaskimojärjestelmä maksan kautta) ja munuaislaskimot liittyvät, sekä reisilaskimoihin muun muassa. Alustavat työt ovat jo vahvistaneet yhteyden näiden laskimovirtausten erityisten kuvaantumismallien ja tukostilan välillä.

Laskimoultratutkimuksen arvoa liiallisen verenkierron täydennyksen havaitsemisessa on vähän arvioitu yleisessä tehohoitopotilasväestössä, erityisesti akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää sairastavilla potilailla Tähän mennessä kattavin tutkimus yhdisti useita näistä kuvioista (alaonttolaskimo, ylämaxalaskimo, porttilaskimo ja munuaislaskimo) yhteen pisteytykseen, nimeltä VEXUS (Venous EXcess Ultrasound Grading System), asteikolla 0–3. Korkea pistemäärä oli merkitsevästi yhteydessä lisääntyneeseen akuutin munuaisten vajaatoiminnan riskiin analysoidussa sydänkirurgiapotilasväestössä. Samanlaisia tuloksia havaittiin akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän jälkeen. Yksi pieni tutkimus suoritettiin yleisessä tehohoitopotilasväestössä. Tämä tutkimus ei erityisesti arvioinut VEXUS-pisteytystä akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää (ARDS) sairastavilla potilailla, mikä on tilanne, johon törmätään usein tehohoidossa. ARDS:llä on useita erityispiirteitä, jotka vaativat laskimotukoksen analysointia. Toisaalta keuhkovaurio edellyttää tukostilan varhaista havaitsemista ja hoitoa, joka on tunnettu riskitekijä hengitystilan heikkenemiselle ja ylimääräiselle kuolleisuudelle. Toisaalta hapenpuute ja sen hoito korkeapaineisella positiivipainehengityksellä voi aiheuttaa akuutin oikean puolen sydämen vajaatoiminnan, pahentaen laskimotukosta. Lopuksi, joustamattoman hapenpuutteen tapauksissa, makuuasentoon kääntymistä suosittelee Euroopan tehohoitoyhdistys ranskalaisen PROSEVA-tutkimuksen julkaisun jälkeen. Laskimotukoksen mittaamisen toteutettavuutta VEXUS-pisteytyksellä makuuasennossa ei ole arvioitu. Reisilaskimovirran tai jopa polvilumpiolaskimovirran analyysi voisi olla hyödyllinen tässä tilanteessa.

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) ODOTETTUJEN JA TIETTYJEN HYÖTYJEN JA RISKIEN YHTEENVETO: Tutkimusmenettely koostuu vatsaonttolaskimoiden ultraäänitutkimuksesta (alaonttolaskimo, porttilaskimo, ylämaxalaskimo ja munuaislaskimo) VEXUS-pisteytyksen laskemiseksi sekä alaraajojen laskimoiden ultraäänitutkimuksesta (reisilaskimo ja polvilumpiolaskimo). Tämä menettely suoritetaan samanaikaisesti sydänultraäänitutkimuksen (käyttäen samaa laitteistoa) kanssa, joka on rutiinitutkimus.

Tämä on ei-invasiivinen, ei-säteilevä tutkimus, jonka turvallisuus on todistettu. Tutkimukseen ei siis liity riskejä.

Odotettu hyöty on kollektiivinen:

• Määrittää VEXUS-pisteytyksen jakautuminen yleisen tehohoidon potilaiden keskuudessa.
• Määrittää VEXUS-pisteytyksen mittauksen toteutettavuus makuuasennossa.
• Määrittää VEXUS-pisteytyksen kehitys makuuasennossa.
• Määrittää VEXUS-pisteytyksen ja reisi- ja polvilumpiolaskimovirran välinen korrelaatio.

Lisäksi käytetty ultraäänimenettely voisi mahdollistaa laskimotukoksen (ylämaxa-, portaali-, munuais-, reisi- tai polvilumpiolaskimotukoksen) varhaisen diagnosoinnin, auttaen siten potilashoidon parantamista.

• 3) TUTKITTAVAN VÄESTÖN KUVAUS Kaikki peräkkäiset aikuispotilaat, jotka on otettu sisään sisätautien tehohoitoon (Besançonin yliopistollinen sairaala, Besançon, RANSKA).
• 4) VIITTEET TIETEELLISEEN KIRJALLISUUTEEN: BIBLIOGRAFIA Katso "Viittaukset"-kenttä tietueen "Viitteet"-moduulissa.