VEXUS-REA: Evaluación de los Parámetros Ecográficos de la Congestión Venosa en Pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos Médicos (VEXUS-REA)

I) JUSTIFICACIÓN CIENTÍFICA DE LA INVESTIGACIÓN :

1. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS Y NO CLÍNICOS :

El shock es una causa común de ingreso en cuidados intensivos:

Al causar hipoperfusión de órganos vitales (riñones, hígado, tracto digestivo, corazón), puede conducir a fallo multiorgánico y muerte. Existen muchas causas de shock, la principal siendo la infección grave, con aproximadamente 49 millones de casos en todo el mundo cada año y aproximadamente 11 millones de muertes atribuibles al shock anualmente.

La reposición vascular es necesaria para tratar el shock:

El primer tratamiento para el shock es la reposición vascular, que consiste en la administración intravenosa de una solución isotónica en un período corto de tiempo. En el shock séptico, las guías internacionales recomiendan la inyección de 30 mL/kg de líquidos lo antes posible dentro de las primeras tres horas. El objetivo de la reposición vascular es aumentar el volumen de eyección sistólica del ventrículo izquierdo, y por tanto el gasto cardíaco y la perfusión de órganos.

La reposición vascular excesiva es perjudicial:

Sin embargo, la reposición vascular conlleva un riesgo de congestión del sistema venoso. Este estado congestivo tiene efectos adversos potencialmente dañinos, que ahora están bien establecidos: hipertensión intracraneal y delirio, dificultades en el destete de la ventilación mecánica y exceso de mortalidad en el síndrome de distrés respiratorio agudo, insuficiencia renal aguda, hepatitis congestiva aguda, hipertensión intraabdominal, disminución de la motilidad intestinal o riesgo de isquemia digestiva y translocación bacteriana. También son plausibles efectos cardíacos. Esto explica el vínculo estadístico ahora bien establecido entre el balance de líquidos positivo y el exceso de mortalidad.

Por lo tanto, la administración de líquidos debe considerarse cuidadosamente y ser escasa. Con esto en mente, varios autores han propuesto recientemente un concepto conocido como R.O.S.E., que divide la reanimación en cuatro fases distintas: una fase de Reanimación, durante la cual la reposición vascular es sin duda necesaria; una fase de Optimización, seguida de una fase de Estabilización, durante la cual la administración de líquidos debe ajustarse para mantener una perfusión orgánica adecuada evitando la sobrecarga de líquidos, y una fase final de Evacuación, durante la cual cualquier exceso de líquido debe eliminarse mediante el uso de diuréticos o diálisis. En otras palabras, se trata de encontrar la ventana correcta entre administrar un antídoto y un veneno, parafraseando a Paracelso. Las guías de 2021 de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis han asumido esto, sugiriendo que 'para evitar la sobre y subreanimación, la administración de líquidos más allá de la fase de reanimación inicial debe guiarse por un monitoreo cuidadoso del estado de volumen y la perfusión de órganos'.

Evaluar la cantidad correcta de reposición vascular a administrar es difícil Múltiples pruebas, ya sean estáticas (variación de la presión del pulso, etc.) o dinámicas (prueba de elevación pasiva de piernas), invasivas (medición continua del gasto cardíaco) o no invasivas (ecocardiografía), están actualmente disponibles y sus resultados pueden guiar la decisión de continuar o no con la reposición vascular. Sin embargo, aunque esta evaluación es esencial, no es suficiente por sí sola, ya que la insuficiencia cardíaca congestiva puede coexistir con la dependencia de la precarga, como se demostró en un estudio reciente.

La ecografía venosa puede detectar el exceso de reposición vascular Por lo tanto, la congestión venosa debe evaluarse al mismo tiempo. Como antes, hay una amplia gama de herramientas disponibles para este propósito, cada una con sus propias ventajas y limitaciones. Los clínicos pueden tener en cuenta el historial médico reciente, el aumento de peso, la detección clínica de edema en las partes inferiores del cuerpo, la medición invasiva de la presión venosa central, las mediciones ecocardiográficas, los biomarcadores sanguíneos y la imagen radiológica de los pulmones. Estas investigaciones, a veces tediosas, invasivas y no dinámicas, han llevado al desarrollo de otras herramientas para medir la congestión venosa, como la ecografía de las venas principales: la vena cava inferior, a la que están conectadas las venas suprahepáticas (y el sistema venoso portal a través del hígado) y las venas renales, y las venas femorales, entre otras. Trabajos preliminares ya han establecido un vínculo entre patrones específicos de estos flujos venosos y un estado congestivo.

El valor de la ecografía venosa en la detección de la reposición vascular excesiva ha sido poco evaluado en la población general de cuidados intensivos, particularmente en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo El estudio más completo hasta la fecha combinó varios de estos patrones (vena cava inferior, vena suprahepática, vena portal y vena renal) en una sola puntuación, llamada VEXUS (Sistema de Gradación de Ecografía de Exceso Venoso), graduada de 0 a 3. Una puntuación alta se asoció significativamente con un mayor riesgo de insuficiencia renal aguda en la población de cirugía cardíaca analizada. Se observaron resultados similares después del síndrome coronario agudo. Se realizó un único estudio pequeño en la población general de cuidados intensivos. Este estudio no evaluó específicamente VEXUS en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), una condición frecuentemente encontrada en cuidados intensivos. El SDRA tiene varias características específicas que justifican el análisis de la congestión venosa. Por un lado, la lesión pulmonar justifica la detección temprana y el tratamiento del estado congestivo, un factor de riesgo reconocido para el deterioro respiratorio y el exceso de mortalidad. Por otro lado, la hipoxemia y su tratamiento con ventilación de presión positiva de alta presión pueden causar insuficiencia cardíaca derecha aguda, empeorando la congestión venosa. Finalmente, en casos de hipoxemia refractaria, el posicionamiento prono es recomendado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva tras la publicación del estudio francés PROSEVA. La viabilidad de medir la congestión venosa usando VEXUS en posición prono no ha sido evaluada. El análisis del flujo venoso femoral o incluso del flujo venoso poplíteo podría ser útil en esta situación.

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) RESUMEN DE LOS BENEFICIOS Y RIESGOS ESPERADOS Y CONOCIDOS : El procedimiento de investigación consiste en una ecografía venosa abdominal (vena cava inferior, vena portal, vena suprahepática y vena renal) para calcular la puntuación VEXUS, y una ecografía venosa de las extremidades inferiores (vena femoral y vena poplítea). Este procedimiento se realizará al mismo tiempo que la ecocardiografía (usando el mismo equipo), que es un examen de rutina.

Este es un examen no invasivo, no irradiante que ha demostrado ser seguro. Por lo tanto, no hay riesgos asociados con la investigación.

El beneficio esperado es colectivo:

• Determinar la distribución de la puntuación VEXUS entre los pacientes en la unidad de cuidados intensivos general.
• Determinar la viabilidad de medir la puntuación VEXUS en posición prono.
• Determinar la evolución de la puntuación VEXUS en posición prono.
• Determinar la correlación entre la puntuación VEXUS y el flujo venoso femoral y poplíteo.

Además, el protocolo de ecografía utilizado podría permitir el diagnóstico temprano de trombosis venosa (suprahepática, portal, renal, femoral o poplítea), ayudando así a mejorar la atención del paciente.

• 3) DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN A ESTUDIAR Todos los pacientes adultos consecutivos ingresados en una unidad de cuidados intensivos médicos (Hospital Universitario de Besançon, Besançon, FRANCIA).
• 4) REFERENCIAS A LA LITERATURA CIENTÍFICA: BIBLIOGRAFÍA Ver campo "Citas" en el módulo "Referencias" del registro.