VEXUS-REA : Evaluering af ultralydsparametre for venøs kongestion hos patienter på en medicinsk intensivafdeling (VEXUS-REA)

I) VIDENSKABELIG BEGRUNDELSE FOR FORSKNINGEN:

1. RESUMÉ AF KLINISKE OG IKKE-KLINISKE UNDERSØGELSESRESULTATER:

Shock er en almindelig årsag til indlæggelse på intensiv:

Ved at forårsage hypoperfusion af vitale organer (nyrer, lever, fordøjelseskanal, hjerte) kan det føre til multiorgansvigt og død. Der er mange årsager til shock, den vigtigste er alvorlig infektion, med omkring 49 millioner tilfælde globalt hvert år og omkring 11 millioner dødsfald tilskrevet shock hvert år.

Vaskulær fyldning er nødvendig for at behandle shock:

Den første behandling af shock er vaskulær fyldning, som består af intravenøs administration af en isotonisk opløsning over en kort periode. I septisk shock anbefaler internationale retningslinjer injektion af 30 mL/kg væske så tidligt som muligt inden for de første tre timer. Formålet med vaskulær fyldning er at øge det venstre ventrikels systoliske udstødningsvolumen, og derfor hjerteytelse og organperfusion.

Overdreven vaskulær fyldning er skadelig:

Imidlertid indebærer vaskulær fyldning en risiko for kongestion i venøsesystemet. Denne kongestive tilstand har potentielt skadelige bivirkninger, som nu er velkendte: intrakraniel hypertension og delirium, vanskeligheder ved afvænning fra mekanisk ventilation og overskydende dødelighed ved akut respiratorisk distress-syndrom, akut nyresvigt, akut kongestiv hepatitis, intraabdominal hypertension, nedsat tarmmotilitet eller risiko for digestiv iskæmi og bakteri translocation. Kardiale effekter er også plausible. Dette forklarer den nu velkendte statistiske sammenhæng mellem positiv væskebalance og overskydende dødelighed.

Væskeadministration skal derfor overvejes omhyggeligt og sparsomt. Med dette for øje har flere forfattere for nylig foreslået et koncept kendt som R.O.S.E., som deler genoplivning i fire distinkte faser: en Resuscitation-fase, hvor vaskulær fyldning utvivlsomt er nødvendig; en Optimisation-fase, efterfulgt af en Stabilisation-fase, hvor væskeadministration skal tilpasses for at opretholde tilstrækkelig organperfusion samtidig med at undgå væskeoverbelastning, og en endelig Evacuation-fase, hvor overskydende væske skal elimineres ved brug af diuretika eller dialyse. Med andre ord handler det om at finde det rigtige vindue mellem at administrere et modgift og gift, for at parafrasere Paracelsus. Retningslinjerne fra Surviving Sepsis Campaign 2021 har taget dette til efterretning og foreslår, at 'for at undgå over- og under-genoplivning skal væskeadministration ud over den indledende genoplivningsfase styres af omhyggelig overvågning af volumenstatus og organperfusion'.

At vurdere den korrekte mængde vaskulær fyldning at administrere er vanskeligt Flere test, enten statiske (pulstryksvariation osv.) eller dynamiske (passiv benløftningstest), invasive (kontinuerlig hjerteytelsesmåling) eller ikke-invasive (ekokardiografi), er i øjeblikket tilgængelige, og deres resultater kan vejlede beslutningen om at fortsætte eller stoppe vaskulær fyldning. Imidlertid, selvom denne vurdering er afgørende, er den ikke tilstrækkelig alene, da kongestiv hjertesvigt kan sameksistere med preload-afhængighed, som vist i en ny undersøgelse.

Venøs ultralyd kan påvise overskydende vaskulær fyldning Venøs kongestion bør derfor vurderes samtidigt. Som før er der et bredt udvalg af værktøjer til dette formål, hver med sine egne fordele og begrænsninger. Klinikere kan tage højde for nylig medicinsk historie, vægtøgning, klinisk påvisning af ødem i de nedre dele af kroppen, invasiv måling af centralt venøst tryk, ekokardiografiske målinger, blodbiomarkører og radiologisk billeddannelse af lungerne. Disse undersøgelser, som nogle gange er besværlige, invasive og ikke-dynamiske, har ført til udvikling af andre værktøjer til måling af venøs kongestion, såsom ultralyd af hovedårerne: vena cava inferior, som de suprahepatiske vener (og portvensystemet via leveren) og nyrevene er forbundet til, og femoralvenene blandt andre. Foreløbigt arbejde har allerede etableret en sammenhæng mellem specifikke mønstre af disse venøse flow og en kongestiv tilstand.

Værdien af venøs ultralyd til at påvise overdreven vaskulær fyldning er kun lidt evalueret i den generelle intensivpopulering, især hos patienter med akut respiratorisk distress-syndrom Den mest omfattende undersøgelse til dato kombinerede flere af disse mønstre (vena cava inferior, suprahepatisk vene, portalvene og nyrevene) til en enkelt score, kaldet VEXUS (Venous EXcess Ultrasound Grading System), gradueret fra 0 til 3. En høj score var signifikant associeret med en øget risiko for akut nyresvigt i den analyserede hjertekirurgipopulation. Lignende resultater blev observeret efter akut koronarsyndrom. En enkelt lille undersøgelse blev udført i den generelle intensivpopulering. Denne undersøgelse evaluerede ikke specifikt VEXUS hos patienter med akut respiratorisk distress-syndrom (ARDS), en tilstand hyppigt set på intensiv. ARDS har flere specifikke karakteristika, der berettiger analyse af venøs kongestion. På den ene side berettiger lungebeskadigelse tidlig opsporing og behandling af kongestiv tilstand, en anerkendt risikofaktor for respiratorisk forværring og overskydende dødelighed. På den anden side kan hypoxæmi og dens behandling med højtryks positivtryksventilation forårsage akut højresidigt hjertesvigt, der forværrer venøs kongestion. Endelig, i tilfælde af refraktær hypoxæmi, anbefales pronepositionering af European Society of Intensive Care Medicine efter publiceringen af den franske PROSEVA-undersøgelse. Gennemførligheden af at måle venøs kongestion ved hjælp af VEXUS i proneposition er ikke evalueret. Analyse af femoralt venøst flow eller endda poplitealt venøst flow kunne være nyttigt i denne situation.

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) RESUMÉ AF FORVENTEDE OG KENDTE FORDELE OG RISICI: Forskningsproceduren består af en abdominal venøs ultralyd (vena cava inferior, portalvene, suprahepatisk vene og nyrevene) for at beregne VEXUS-scoren, og en venøs ultralyd af underbenene (femoralvene og poplitealvene). Denne procedure vil blive udført samtidig med hjerteultralyden (ved brug af samme udstyr), som er en rutineundersøgelse.

Dette er en ikke-invasiv, ikke-strålende undersøgelse, der er bevist sikker. Der er derfor ingen risici forbundet med forskningen.

Den forventede fordel er kollektiv:

• At bestemme fordelingen af VEXUS-scoren blandt patienter i den generelle intensivafdeling.
• At bestemme gennemførligheden af at måle VEXUS-scoren i proneposition.
• At bestemme udviklingen af VEXUS-scoren i proneposition.
• At bestemme korrelationen mellem VEXUS-scoren og femoralt og poplitealt venøst flow.

Derudover kunne den anvendte ultralydprotokol muliggøre tidlig diagnose af venøs trombose (suprahepatisk, portal, renal, femoral eller popliteal), og derved bidrage til at forbedre patientplejen.

• 3) BESKRIVELSE AF POPULATIONEN DER SKAL UNDERSØGES Alle på hinanden følgende voksne patienter indlagt på en medicinsk intensivafdeling (Besançon Universitetshospital, Besançon, FRANKRIG).
• 4) HENVISNINGER TIL VIDENSKABELIG LITTERATUR: BIBLIOGRAFI Se "Citations"-feltet i "References"-modulet i journalen.