VEXUS-REA : Vyhodnocení ultrazvukových parametrů venózní kongesce u pacientů na jednotce intenzivní lékařské péče (VEXUS-REA)

I) VĚDECKÉ ODŮVODNĚNÍ VÝZKUMU:

1. SOUHRN KLINICKÝCH A NEKLINICKÝCH VÝSLEDKŮ STUDIÍ:

Šok je častou příčinou přijetí na jednotku intenzivní péče:

Způsobením hypoperfuze vitálních orgánů (ledviny, játra, trávicí trakt, srdce) může vést k multiorgánovému selhání a smrti. Existuje mnoho příčin šoku, hlavní je závažná infekce, s přibližně 49 miliony případů ročně po celém světě a přibližně 11 miliony úmrtí ročně přičítaných šoku.

Cévní náplň je nezbytná k léčbě šoku:

První léčbou šoku je cévní náplň, která spočívá v nitrožilním podání izotonického roztoku v krátkém časovém období. U septického šoku mezinárodní doporučení navrhují podání 30 ml/kg tekutin co nejdříve během prvních tří hodin. Cílem cévní náplně je zvýšit systolický ejekční objem levé komory, a tedy srdeční výdej a perfuzi orgánů.

Nadměrná cévní náplň je škodlivá:

Nicméně cévní náplň nese riziko kongesce žilního systému. Tento kongestivní stav má potenciálně škodlivé nežádoucí účinky, které jsou nyní dobře prokázány: intrakraniální hypertenze a delirium, obtíže při odvykání od mechanické ventilace a nadměrná úmrtnost u syndromu akutní dechové tísně, akutní selhání ledvin, akutní kongestivní hepatitida, intraabdominální hypertenze, snížená střevní motilita nebo riziko zažívací ischemie a bakteriální translokace. Srdeční účinky jsou také pravděpodobné. To vysvětluje nyní dobře prokázanou statistickou souvislost mezi pozitivní bilancí tekutin a nadměrnou úmrtností.

Podávání tekutin musí být proto pečlivě zvažováno a šetrné. S tímto na mysli několik autorů nedávno navrhlo koncept známý jako R.O.S.E., který dělí resuscitaci do čtyř odlišných fází: fáze Resuscitace, během které je cévní náplň nepochybně nutná; fáze Optimalizace, následovaná fází Stabilizace, během které musí být podávání tekutin upraveno k udržení adekvátní perfuze orgánů při vyhnutí se přetížení tekutinami, a konečná fáze Evakuace, během které musí být veškerý přebytek tekutin odstraněn použitím diuretik nebo dialýzy. Jinými slovy, jde o nalezení správného okna mezi podáním protijedu a jedu, abychom parafrázovali Paracelsa. Doporučení Surviving Sepsis Campaign z roku 2021 to přijala, naznačujíce, že 'aby se předešlo nadměrné a nedostatečné resuscitaci, podávání tekutin po počáteční resuscitační fázi by mělo být vedeno pečlivým monitorováním objemového stavu a perfuze orgánů'.

Posouzení správného množství cévní náplně k podání je obtížné K dispozici je mnoho testů, ať už statických (variabilita pulzního tlaku atd.) nebo dynamických (test pasivního zvednutí nohou), invazivních (kontinuální měření srdečního výdeje) nebo neinvazivních (echokardiografie), a jejich výsledky mohou vést rozhodnutí o pokračování nebo nepokračování v cévní náplni. Nicméně, ačkoli je toto posouzení zásadní, samo o sobě nestačí, protože kongestivní srdeční selhání může koexistovat se závislostí na předtíži, jak ukázala nedávná studie.

Žilní ultrazvuk může odhalit nadměrnou cévní náplň Žilní kongesce by proto měla být hodnocena současně. Jako dříve, pro tento účel je k dispozici široká škála nástrojů, každý se svými výhodami a omezeními. Klinici mohou zohlednit nedávnou anamnézu, přibývání na váze, klinické zjištění otoků v dolních částech těla, invazivní měření centrálního žilního tlaku, echokardiografická měření, krevní biomarkery a radiologické zobrazení plic. Tato vyšetření, někdy zdlouhavá, invazivní a nedynamická, vedla k vývoji dalších nástrojů pro měření žilní kongesce, jako je ultrazvuk hlavních žil: dolní dutá žíla, ke které jsou připojeny suprahepatické žíly (a portální žilní systém přes játra) a renální žíly, a stehenní žíly, mezi jinými. Předběžné práce již prokázaly spojení mezi specifickými vzory těchto žilních toků a kongestivním stavem.

Hodnota žilního ultrazvuku v detekci nadměrné cévní náplně byla málo hodnocena v obecné populaci jednotek intenzivní péče, zejména u pacientů se syndromem akutní dechové tísně Dosud nejkomplexnější studie kombinovala několik těchto vzorů (dolní dutá žíla, suprahepatická žíla, portální žíla a renální žíla) do jediného skóre, nazvaného VEXUS (Venous EXcess Ultrasound Grading System), stupňovaného od 0 do 3. Vysoké skóre bylo významně spojeno se zvýšeným rizikem akutního selhání ledvin v analyzované populaci kardiochirurgických pacientů. Podobné výsledky byly pozorovány po akutním koronárním syndromu. Jedna malá studie byla provedena v obecné populaci jednotek intenzivní péče. Tato studie konkrétně nehodnotila VEXUS u pacientů se syndromem akutní dechové tísně (ARDS), stavu často se vyskytujícího v intenzivní péči. ARDS má několik specifických charakteristik, které si zasluhují analýzu žilní kongesce. Na jedné straně plicní poškození vyžaduje včasnou detekci a léčbu kongestivního stavu, uznávaného rizikového faktoru pro respirační zhoršení a nadměrnou úmrtnost. Na druhé straně hypoxemie a její léčba vysokotlakou pozitivní tlakovou ventilací může způsobit akutní selhání pravé srdeční komory, zhoršující žilní kongesci. Nakonec, v případech refrakterní hypoxemie je doporučeno polohování na břiše Evropskou společností intenzivní medicíny po publikaci francouzské studie PROSEVA. Proveditelnost měření žilní kongesce pomocí VEXUS v poloze na břiše nebyla hodnocena. Analýza toku stehenní žíly nebo dokonce podkolenní žíly by mohla být v této situaci užitečná.

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) SOUHRN OČEKÁVANÝCH A ZNÁMÝCH PŘÍNOSŮ A RIZIK: Výzkumný postup spočívá v břišním žilním ultrazvuku (dolní dutá žíla, portální žíla, suprahepatická žíla a renální žíla) k výpočtu skóre VEXUS a žilním ultrazvuku dolních končetin (stehenní žíla a podkolenní žíla). Tento postup bude proveden současně se srdečním ultrazvukem (pomocí stejného zařízení), což je rutinní vyšetření.

Jedná se o neinvazivní, nezářičné vyšetření, u kterého byla prokázána bezpečnost. Nejsou tedy žádná rizika spojená s výzkumem.

Očekávaný přínos je kolektivní:

• Stanovit distribuci skóre VEXUS mezi pacienty na obecné jednotce intenzivní péče.
• Stanovit proveditelnost měření skóre VEXUS v poloze na břiše.
• Stanovit vývoj skóre VEXUS v poloze na břiše.
• Stanovit korelaci mezi skóre VEXUS a tokem stehenní a podkolenní žíly.

Navíc, použitý ultrazvukový protokol by mohl umožnit včasnou diagnózu žilní trombózy (suprahepatické, portální, renální, stehenní nebo podkolenní), čímž by pomohl zlepšit péči o pacienta.

• 3) POPIS STUDOVANÉ POPULACE Všichni po sobě jdoucí dospělí pacienti přijatí na lékařskou jednotku intenzivní péče (Univerzitní nemocnice Besançon, Besançon, FRANCIE).
• 4) ODKAZY NA VĚDECKOU LITERATURU: BIBLIOGRAFIE Viz pole "Citace" v modulu "Reference" záznamu.