VEXUS-REA: Evaluierung der Ultraschallparameter der venösen Kongestion bei Patienten auf einer internistischen Intensivstation (VEXUS-REA)

I) WISSENSCHAFTLICHE BEGRÜNDUNG FÜR DIE FORSCHUNG:

1. ZUSAMMENFASSUNG DER KLINISCHEN UND NICHT-KLINISCHEN STUDIENERGEBNISSE:

Schock ist eine häufige Ursache für die Aufnahme auf die Intensivstation:

Durch die Verursachung einer Hypoperfusion lebenswichtiger Organe (Nieren, Leber, Verdauungstrakt, Herz) kann er zu multiplem Organversagen und Tod führen. Es gibt viele Ursachen für Schock, die Hauptursache ist schwere Infektion, mit etwa 49 Millionen Fällen weltweit pro Jahr und etwa 11 Millionen Todesfällen, die jährlich auf Schock zurückzuführen sind.

Volumenersatz ist zur Behandlung von Schock notwendig:

Die erste Behandlung bei Schock ist der Volumenersatz, der aus der intravenösen Verabreichung einer isotonischen Lösung über einen kurzen Zeitraum besteht. Bei septischem Schock empfehlen internationale Leitlinien die Injektion von 30 ml/kg Flüssigkeit so früh wie möglich innerhalb der ersten drei Stunden. Das Ziel des Volumenersatzes ist es, das Schlagvolumen des linken Ventrikels und damit das Herzzeitvolumen und die Organperfusion zu erhöhen.

Übermäßiger Volumenersatz ist schädlich:

Allerdings birgt der Volumenersatz das Risiko einer Stauung des Venensystems. Dieser Stauungszustand hat potenziell schädliche Nebenwirkungen, die mittlerweile gut belegt sind: intrakranielle Hypertonie und Delir, Schwierigkeiten beim Entwöhnen von der mechanischen Beatmung und erhöhte Sterblichkeit beim akuten Atemnotsyndrom, akutes Nierenversagen, akute Stauungshepatitis, intraabdominelle Hypertonie, verminderte Darmmotilität oder Risiko von Darmischämie und bakterieller Translokation. Auch kardiale Effekte sind plausibel. Dies erklärt den mittlerweile gut belegten statistischen Zusammenhang zwischen positivem Flüssigkeitsbilanz und erhöhter Sterblichkeit.

Die Flüssigkeitsverabreichung muss daher sorgfältig abgewogen und sparsam erfolgen. Vor diesem Hintergrund haben mehrere Autoren kürzlich ein Konzept namens R.O.S.E. vorgeschlagen, das die Reanimation in vier distinkte Phasen unterteilt: eine Reanimationsphase, in der Volumenersatz zweifellos notwendig ist; eine Optimierungsphase, gefolgt von einer Stabilisierungsphase, in der die Flüssigkeitsverabreichung angepasst werden muss, um eine adäquate Organperfusion aufrechtzuerhalten und gleichzeitig eine Volumenüberladung zu vermeiden, und eine abschließende Evakuierungsphase, in der überschüssige Flüssigkeit durch den Einsatz von Diuretika oder Dialyse eliminiert werden muss. Mit anderen Worten, es geht darum, das richtige Fenster zwischen der Verabreichung eines Antidots und eines Gifts zu finden, um Paracelsus zu paraphrasieren. Die Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign von 2021 haben dies aufgegriffen und schlagen vor, dass 'um Über- und Unterreanimation zu vermeiden, die Flüssigkeitsverabreichung über die initiale Reanimationsphase hinaus durch sorgfältige Überwachung des Volumenstatus und der Organperfusion gesteuert werden sollte'.

Die Beurteilung der korrekten Menge an Volumenersatz ist schwierig. Mehrere Tests, ob statisch (Pulsdruckvariation usw.) oder dynamisch (Passive Leg Raise Test), invasiv (kontinuierliche Herzzeitvolumenmessung) oder nicht-invasiv (Echokardiographie), sind derzeit verfügbar und ihre Ergebnisse können die Entscheidung über die Fortsetzung oder Beendigung des Volumenersatzes leiten. Allerdings ist diese Beurteilung zwar essentiell, aber allein nicht ausreichend, da kongestive Herzinsuffizienz mit Vorlastabhängigkeit koexistieren kann, wie eine kürzliche Studie gezeigt hat.

Venenultraschall kann übermäßigen Volumenersatz erkennen. Venöse Stauung sollte daher gleichzeitig beurteilt werden. Wie zuvor steht eine breite Palette von Werkzeugen zu diesem Zweck zur Verfügung, jedes mit seinen eigenen Vorteilen und Einschränkungen. Kliniker können die jüngste Krankengeschichte, Gewichtszunahme, klinische Detektion von Ödemen in den unteren Körperpartien, invasive Messung des zentralvenösen Drucks, echokardiographische Messungen, Blutbiomarker und radiologische Bildgebung der Lunge berücksichtigen. Diese Untersuchungen, die manchmal mühsam, invasiv und nicht-dynamisch sind, haben zur Entwicklung anderer Werkzeuge zur Messung der venösen Stauung geführt, wie Ultraschall der Hauptvenen: die Vena cava inferior, an die die suprahepatischen Venen (und das Pfortadersystem über die Leber) und Nierenvenen angeschlossen sind, und die Femoralvenen, unter anderem. Vorläufige Arbeiten haben bereits einen Zusammenhang zwischen spezifischen Mustern dieser venösen Flüsse und einem Stauungszustand hergestellt.

Der Wert des Venenultraschalls bei der Erkennung von übermäßigem Volumenersatz wurde in der allgemeinen Intensivpatientenpopulation wenig evaluiert, insbesondere bei Patienten mit akutem Atemnotsyndrom. Die umfassendste Studie bis heute kombinierte mehrere dieser Muster (Vena cava inferior, suprahepatische Vene, Pfortader und Nierenvene) zu einem einzigen Score, genannt VEXUS (Venous EXcess Ultrasound Grading System), abgestuft von 0 bis 3. Ein hoher Score war in der analysierten Herzchirurgiepopulation signifikant mit einem erhöhten Risiko für akutes Nierenversagen assoziiert. Ähnliche Ergebnisse wurden nach akutem Koronarsyndrom beobachtet. Eine einzige kleine Studie wurde in der allgemeinen Intensivpatientenpopulation durchgeführt. Diese Studie evaluierte VEXUS nicht spezifisch bei Patienten mit akutem Atemnotsyndrom (ARDS), einem Zustand, der häufig auf der Intensivstation auftritt. ARDS hat mehrere spezifische Eigenschaften, die eine Analyse der venösen Stauung rechtfertigen. Einerseits erfordert die Lungenverletzung eine frühzeitige Erkennung und Behandlung des Stauungszustands, einem anerkannten Risikofaktor für respiratorische Verschlechterung und erhöhte Sterblichkeit. Andererseits können Hypoxämie und ihre Behandlung mit Hochdruck-Positive-Druck-Beatmung akutes Rechtsherzversagen verursachen, was die venöse Stauung verschlimmert. Schließlich wird bei refraktärer Hypoxämie die Bauchlagerung von der Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin nach Veröffentlichung der französischen PROSEVA-Studie empfohlen. Die Machbarkeit der Messung der venösen Stauung mittels VEXUS in Bauchlage wurde nicht evaluiert. Die Analyse des Femoralvenenflusses oder sogar des Poplitealvenenflusses könnte in dieser Situation nützlich sein.

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) ZUSAMMENFASSUNG DER ERWARTETEN UND BEKANNTEN VORTEILE UND RISIKEN: Die Forschungsprozedur besteht aus einem abdominalen Venenultraschall (Vena cava inferior, Pfortader, suprahepatische Vene und Nierenvene) zur Berechnung des VEXUS-Scores und einem Venenultraschall der unteren Extremitäten (Femoralvene und Poplitealvene). Diese Prozedur wird gleichzeitig mit dem Herzultraschall (unter Verwendung derselben Ausrüstung) durchgeführt, was eine Routineuntersuchung ist.

Dies ist eine nicht-invasive, nicht-strahlende Untersuchung, deren Sicherheit nachgewiesen ist. Es gibt daher keine mit der Forschung verbundenen Risiken.

Der erwartete Nutzen ist kollektiv:

• Die Verteilung des VEXUS-Scores bei Patienten auf der allgemeinen Intensivstation zu bestimmen.
• Die Machbarkeit der Messung des VEXUS-Scores in Bauchlage zu bestimmen.
• Die Entwicklung des VEXUS-Scores in Bauchlage zu bestimmen.
• Die Korrelation zwischen dem VEXUS-Score und dem Femoral- und Poplitealvenenfluss zu bestimmen.

Darüber hinaus könnte das verwendete Ultraschallprotokoll eine frühzeitige Diagnose von Venenthrombosen (suprahepatisch, portal, renal, femoral oder popliteal) ermöglichen und damit dazu beitragen, die Patientenversorgung zu verbessern.

• 3) BESCHREIBUNG DER ZU UNTERSUCHENDEN POPULATION Alle aufeinanderfolgenden erwachsenen Patienten, die auf einer medizinischen Intensivstation (Universitätsklinikum Besançon, Besançon, FRANKREICH) aufgenommen werden.
• 4) VERWEISE AUF WISSENSCHAFTLICHE LITERATUR: BIBLIOGRAPHIE Siehe Feld "Zitate" im Modul "Referenzen" des Datensatzes.