VEXUS-REA: Evaluatie van echografieparameters van veneuze congestie bij patiënten op een medische intensive care (VEXUS-REA)

I) WETENSCHAPPELIJKE ONDERBOUWING VAN HET ONDERZOEK :

1. SAMENVATTING VAN KLINISCHE EN NIET-KLINISCHE STUDIERESULTATEN :

Shock is een veelvoorkomende reden voor opname op de intensive care:

Door hypoperfusie van vitale organen (nieren, lever, spijsverteringskanaal, hart) te veroorzaken, kan het leiden tot multi-orgaanfalen en overlijden. Er zijn veel oorzaken van shock, waarvan ernstige infectie de belangrijkste is, met ongeveer 49 miljoen gevallen wereldwijd per jaar en ongeveer 11 miljoen sterfgevallen die jaarlijks aan shock kunnen worden toegeschreven.

Vasculaire vulling is noodzakelijk voor de behandeling van shock:

De eerste behandeling voor shock is vasculaire vulling, die bestaat uit de intraveneuze toediening van een isotone oplossing gedurende een korte periode. Bij septische shock raden internationale richtlijnen aan om zo vroeg mogelijk binnen de eerste drie uur 30 mL/kg vloeistof te injecteren. Het doel van vasculaire vulling is om het slagvolume van de linker ventrikel te verhogen, en daarmee het hartminuutvolume en de orgaanperfusie.

Overmatige vasculaire vulling is schadelijk:

Echter, vasculaire vulling brengt een risico op congestie van het veneuze systeem met zich mee. Deze congestieve toestand heeft potentieel schadelijke bijwerkingen, die nu goed vastgesteld zijn: intracraniële hypertensie en delirium, moeilijkheden bij het spenen van mechanische ventilatie en oversterfte bij acuut respiratoir distress syndroom, acuut nierfalen, acuut congestief leverfalen, intra-abdominale hypertensie, verminderde darmmotiliteit of risico op digestieve ischemie en bacteriële translocatie. Cardiale effecten zijn ook plausibel. Dit verklaart de nu goed vastgestelde statistische link tussen positieve vochtbalans en oversterfte.

Vloeistoftoediening moet daarom zorgvuldig en spaarzaam worden overwogen. Met dit in gedachten hebben verschillende auteurs recentelijk een concept voorgesteld dat bekend staat als R.O.S.E., dat reanimatie verdeelt in vier afzonderlijke fasen: een Reanimatiefase, waarin vasculaire vulling ongetwijfeld noodzakelijk is; een Optimalisatiefase, gevolgd door een Stabilisatiefase, waarin vloeistoftoediening moet worden aangepast om adequate orgaanperfusie te behouden terwijl vochtoverbelasting wordt vermeden, en een laatste Evacuatiefase, waarin overtollig vocht moet worden geëlimineerd door het gebruik van diuretica of dialyse. Met andere woorden, het gaat erom het juiste venster te vinden tussen het toedienen van een tegengif en gif, om Paracelsus te parafraseren. De richtlijnen van 2021 van de Surviving Sepsis Campaign hebben dit overgenomen, waarbij wordt gesuggereerd dat 'om over- en onder-reanimatie te voorkomen, vloeistoftoediening buiten de initiële reanimatiefase moet worden geleid door zorgvuldige monitoring van de volumestatus en orgaanperfusie'.

Het beoordelen van de juiste hoeveelheid vasculaire vulling om toe te dienen is moeilijk. Meerdere tests, zowel statisch (polsdrukvariatie, enz.) als dynamisch (passieve beenheftest), invasief (continue hartminuutvolumemeting) of niet-invasief (echocardiografie), zijn momenteel beschikbaar en hun resultaten kunnen de beslissing over het al dan niet voortzetten van vasculaire vulling sturen. Echter, hoewel deze beoordeling essentieel is, is het op zichzelf niet voldoende, aangezien congestief hartfalen kan samengaan met preload-afhankelijkheid, zoals aangetoond in een recente studie.

Veneuze echografie kan overmatige vasculaire vulling detecteren. Veneuze congestie moet daarom tegelijkertijd worden beoordeeld. Zoals eerder zijn er een breed scala aan hulpmiddelen beschikbaar voor dit doel, elk met zijn eigen voordelen en beperkingen. Klinici kunnen rekening houden met recente medische geschiedenis, gewichtstoename, klinische detectie van oedeem in de onderste delen van het lichaam, invasieve meting van centrale veneuze druk, echocardiografische metingen, bloedbiomarkers en radiologische beeldvorming van de longen. Deze onderzoeken, die soms omslachtig, invasief en niet-dynamisch zijn, hebben geleid tot de ontwikkeling van andere hulpmiddelen voor het meten van veneuze congestie, zoals echografie van de belangrijkste aders: de vena cava inferior, waaraan de suprahepatische venen (en het portale veneuze systeem via de lever) en renale venen zijn verbonden, en de femorale venen, onder andere. Voorlopig werk heeft al een verband vastgesteld tussen specifieke patronen van deze veneuze stromen en een congestieve toestand.

De waarde van veneuze echografie bij het detecteren van overmatige vasculaire vulling is weinig geëvalueerd in de algemene intensive care-populatie, met name bij patiënten met acuut respiratoir distress syndroom. De meest uitgebreide studie tot nu toe combineerde verschillende van deze patronen (vena cava inferior, suprahepatische vene, portale vene en renale vene) in een enkele score, genaamd VEXUS (Venous EXcess Ultrasound Grading System), gegradeerd van 0 tot 3. Een hoge score was significant geassocieerd met een verhoogd risico op acuut nierfalen in de geanalyseerde hartchirurgiepopulatie. Soortgelijke resultaten werden waargenomen na acuut coronair syndroom. Een enkele kleine studie werd uitgevoerd in de algemene intensive care-populatie. Deze studie evalueerde VEXUS niet specifiek bij patiënten met acuut respiratoir distress syndroom (ARDS), een aandoening die vaak wordt aangetroffen op de intensive care. ARDS heeft verschillende specifieke kenmerken die analyse van veneuze congestie rechtvaardigen. Enerzijds rechtvaardigt longletsel vroege detectie en behandeling van congestieve toestand, een erkende risicofactor voor respiratoire verslechtering en oversterfte. Anderzijds kunnen hypoxemie en de behandeling ervan met hoge-druk positieve drukventilatie acuut rechterhartfalen veroorzaken, wat veneuze congestie verergert. Ten slotte, in gevallen van refractaire hypoxemie, wordt buikligging aanbevolen door de European Society of Intensive Care Medicine na publicatie van de Franse PROSEVA-studie. De haalbaarheid van het meten van veneuze congestie met VEXUS in buikligging is niet geëvalueerd. Analyse van femorale veneuze stroming of zelfs popliteale veneuze stroming zou in deze situatie nuttig kunnen zijn.

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) SAMENVATTING VAN VERWACHTE EN BEKENDE VOORDELEN EN RISICO'S : De onderzoeksprocedure bestaat uit een abdominale veneuze echografie (vena cava inferior, portale vene, suprahepatische vene en renale vene) om de VEXUS-score te berekenen, en een veneuze echografie van de onderste ledematen (femorale vene en popliteale vene). Deze procedure zal tegelijkertijd worden uitgevoerd als de cardiale echografie (met dezelfde apparatuur), wat een routineonderzoek is.

Dit is een niet-invasief, niet-stralend onderzoek waarvan de veiligheid is bewezen. Er zijn daarom geen risico's verbonden aan het onderzoek.

Het verwachte voordeel is collectief:

• Om de verdeling van de VEXUS-score te bepalen onder patiënten op de algemene intensive care.
• Om de haalbaarheid te bepalen van het meten van de VEXUS-score in buikligging.
• Om de evolutie van de VEXUS-score in buikligging te bepalen.
• Om de correlatie te bepalen tussen de VEXUS-score en femorale en popliteale veneuze stroming.

Bovendien zou het gebruikte echografieprotocol vroege diagnose van veneuze trombose (suprahepatisch, portaal, renaal, femoraal of popliteaal) mogelijk kunnen maken, waardoor het kan helpen bij het verbeteren van patiëntenzorg.

• 3) BESCHRIJVING VAN DE TE BESTUDEREN POPULATIE Alle opeenvolgende volwassen patiënten opgenomen op een medische intensive care (Besançon Teaching Hospital, Besançon, FRANKRIJK).
• 4) VERWIJZINGEN NAAR WETENSCHAPPELIJKE LITERATUUR: BIBLIOGRAFIE Zie "Citaten" veld in de "Referenties" module van het record.