VEXUS-REA : Ocena parametrów ultrasonograficznych zastoju żylnego u pacjentów na oddziale intensywnej terapii medycznej (VEXUS-REA)

I) NAUKOWE UZASADNIENIE BADAŃ:

1. PODSUMOWANIE WYNIKÓW BADAŃ KLINICZNYCH I NIEKLINICZNYCH:

Wstrząs jest częstą przyczyną przyjęcia na intensywną terapię:

Powodując hipoperfuzję narządów życiowych (nerki, wątroba, przewód pokarmowy, serce), może prowadzić do niewydolności wielonarządowej i śmierci. Istnieje wiele przyczyn wstrząsu, główną z nich jest ciężka infekcja, z około 49 milionami przypadków na całym świecie każdego roku i około 11 milionami zgonów przypisywanych wstrząsowi rocznie.

Wypełnianie naczyń krwionośnych jest konieczne do leczenia wstrząsu:

Pierwszym leczeniem wstrząsu jest wypełnianie naczyń krwionośnych, które polega na dożylnym podaniu roztworu izotonicznego w krótkim czasie. W septycznym wstrząsie międzynarodowe wytyczne zalecają wstrzyknięcie 30 ml/kg płynów jak najwcześniej w ciągu pierwszych trzech godzin. Celem wypełniania naczyń jest zwiększenie objętości wyrzutowej skurczowej lewej komory, a więc rzutu serca i perfuzji narządów.

Nadmierne wypełnianie naczyń krwionośnych jest szkodliwe:

Jednak wypełnianie naczyń niesie ze sobą ryzyko zastoju w układzie żylnym. Ten stan zastoinowy ma potencjalnie szkodliwe działania niepożądane, które są obecnie dobrze udokumentowane: nadciśnienie śródczaszkowe i delirium, trudności w odstawieniu wentylacji mechanicznej i nadmierna śmiertelność w zespole ostrej niewydolności oddechowej, ostra niewydolność nerek, ostre zastoinowe zapalenie wątroby, nadciśnienie wewnątrzbrzuszne, zmniejszona motoryka jelit lub ryzyko niedokrwienia pokarmowego i translokacji bakteryjnej. Efekty sercowe również są prawdopodobne. To wyjaśnia obecnie dobrze udokumentowany statystyczny związek między dodatnim bilansem płynów a nadmierną śmiertelnością.

Podawanie płynów musi zatem być starannie rozważane i oszczędne. Mając to na uwadze, kilku autorów zaproponowało ostatnio koncepcję znaną jako R.O.S.E., która dzieli resuscytację na cztery odrębne fazy: fazę Resuscytacji, podczas której wypełnianie naczyń jest niewątpliwie konieczne; fazę Optymalizacji, następnie fazę Stabilizacji, podczas której podawanie płynów musi być dostosowane, aby utrzymać odpowiednią perfuzję narządów, unikając przeciążenia płynami, oraz ostateczną fazę Ewakuacji, podczas której wszelki nadmiar płynów musi zostać wyeliminowany poprzez zastosowanie diuretyków lub dializy. Innymi słowy, chodzi o znalezienie odpowiedniego okna między podaniem antidotum a trucizną, parafrazując Paracelsusa. Wytyczne Kampanii Przeżycia Sepsis z 2021 roku uwzględniły to, sugerując, że "aby uniknąć nadmiernej i niedostatecznej resuscytacji, podawanie płynów poza początkową fazą resuscytacji powinno być kierowane przez staranne monitorowanie stanu objętościowego i perfuzji narządów".

Ocena właściwej ilości wypełnienia naczyń do podania jest trudna. Dostępnych jest wiele testów, zarówno statycznych (zmienność ciśnienia tętna itp.), jak i dynamicznych (test uniesienia biernej nogi), inwazyjnych (ciągły pomiar rzutu serca) lub nieinwazyjnych (echokardiografia), a ich wyniki mogą kierować decyzją o kontynuowaniu lub zaprzestaniu wypełniania naczyń. Jednakże, chociaż ta ocena jest niezbędna, sama w sobie nie jest wystarczająca, ponieważ zastoinowa niewydolność serca może współistnieć z zależnością od wstępnego obciążenia, jak wykazano w ostatnim badaniu.

Ultrasonografia żylna może wykryć nadmierne wypełnienie naczyń krwionośnych. Zastój żylny powinien zatem być oceniany jednocześnie. Jak poprzednio, dostępnych jest wiele narzędzi do tego celu, każde z własnymi zaletami i ograniczeniami. Klinicyści mogą brać pod uwagę niedawną historię medyczną, przyrost masy ciała, kliniczne wykrycie obrzęków w dolnych częściach ciała, inwazyjny pomiar centralnego ciśnienia żylnego, pomiary echokardiograficzne, biomarkery krwi oraz obrazowanie radiologiczne płuc. Te badania, czasami żmudne, inwazyjne i niedynamiczne, doprowadziły do rozwoju innych narzędzi do pomiaru zastoju żylnego, takich jak ultrasonografia głównych żył: żyły głównej dolnej, do której są połączone żyły wątrobowe (i układ żyły wrotnej przez wątrobę) oraz żyły nerkowe, oraz żył udowych, między innymi. Wstępne prace już ustaliły związek między specyficznymi wzorami tych przepływów żylnych a stanem zastoinowym.

Wartość ultrasonografii żylnej w wykrywaniu nadmiernego wypełnienia naczyń krwionośnych była mało oceniana w ogólnej populacji intensywnej terapii, szczególnie u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Najbardziej kompleksowe badanie do tej pory połączyło kilka z tych wzorów (żyła główna dolna, żyła wątrobowa, żyła wrotna i żyła nerkowa) w jeden wynik, zwany VEXUS (Venous EXcess Ultrasound Grading System), oceniany od 0 do 3. Wysoki wynik był istotnie związany ze zwiększonym ryzykiem ostrej niewydolności nerek w analizowanej populacji po operacji kardiochirurgicznej. Podobne wyniki zaobserwowano po ostrym zespole wieńcowym. Jedno małe badanie przeprowadzono w ogólnej populacji intensywnej terapii. To badanie nie oceniało specyficznie VEXUS u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), stanem często spotykanym na intensywnej terapii. ARDS ma kilka specyficznych cech, które uzasadniają analizę zastoju żylnego. Z jednej strony, uszkodzenie płuc wymaga wczesnego wykrycia i leczenia stanu zastoinowego, uznanego czynnika ryzyka pogorszenia oddechowego i nadmiernej śmiertelności. Z drugiej strony, hipoksemia i jej leczenie wentylacją z dodatnim ciśnieniem o wysokim ciśnieniu może powodować ostrą niewydolność prawej komory, pogarszając zastój żylny. Wreszcie, w przypadkach opornej hipoksemii, pozycjonowanie w pozycji leżącej na brzuchu jest zalecane przez Europejskie Towarzystwo Intensywnej Terapii po publikacji francuskiego badania PROSEVA. Wykonalność pomiaru zastoju żylnego za pomocą VEXUS w pozycji leżącej na brzuchu nie została oceniona. Analiza przepływu w żyle udowej lub nawet podkolanowej mogłaby być przydatna w tej sytuacji.

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) PODSUMOWANIE OCZEKIWANYCH I ZNANYCH KORZYŚCI ORAZ RYZYK: Procedura badawcza składa się z ultrasonografii żylnej jamy brzusznej (żyła główna dolna, żyła wrotna, żyła wątrobowa i żyła nerkowa) w celu obliczenia wyniku VEXUS oraz ultrasonografii żylnej kończyn dolnych (żyła udowa i żyła podkolanowa). Ta procedura będzie wykonana jednocześnie z ultrasonografią serca (przy użyciu tego samego sprzętu), która jest rutynowym badaniem.

Jest to badanie nieinwazyjne, niepromieniujące, którego bezpieczeństwo zostało udowodnione. Nie ma zatem ryzyka związanego z badaniem.

Oczekiwana korzyść jest zbiorowa:

• Określenie rozkładu wyniku VEXUS wśród pacjentów na ogólnej intensywnej terapii.
• Określenie wykonalności pomiaru wyniku VEXUS w pozycji leżącej na brzuchu.
• Określenie ewolucji wyniku VEXUS w pozycji leżącej na brzuchu.
• Określenie korelacji między wynikiem VEXUS a przepływem w żyle udowej i podkolanowej.

Ponadto, zastosowany protokół ultrasonograficzny mógłby umożliwić wczesną diagnozę zakrzepicy żylnej (wątrobowej, wrotnej, nerkowej, udowej lub podkolanowej), przyczyniając się tym samym do poprawy opieki nad pacjentem.

• 3) OPIS POPULACJI BADANEJ Wszyscy kolejni dorośli pacjenci przyjęci na oddział intensywnej terapii medycznej (Szpital Uniwersytecki w Besançon, Besançon, FRANCJA).
• 4) ODNIESIENIA DO LITERATURY NAUKOWEJ: BIBLIOGRAFIA Zobacz pole "Cytaty" w module "Referencje" rekordu.