VEXUS-REA : Оценка ультразвуковых параметров венозного застоя у пациентов в отделении интенсивной терапии (VEXUS-REA)

I) НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. ОБЗОР РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ И НЕКЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ:

Шок является частой причиной поступления в отделение интенсивной терапии:

Вызывая гипоперфузию жизненно важных органов (почки, печень, пищеварительный тракт, сердце), он может привести к полиорганной недостаточности и смерти. Причин шока много, основная из них — тяжелая инфекция, с примерно 49 миллионами случаев по всему миру ежегодно и примерно 11 миллионами смертей, связанных с шоком, каждый год.

Восполнение сосудистого русла необходимо для лечения шока:

Первым лечением шока является восполнение сосудистого русла, которое заключается во внутривенном введении изотонического раствора в течение короткого периода времени. При септическом шоке международные рекомендации советуют введение 30 мл/кг жидкости как можно раньше в первые три часа. Цель восполнения сосудистого русла — увеличить ударный объем левого желудочка, а следовательно, сердечный выброс и перфузию органов.

Чрезмерное восполнение сосудистого русла вредно:

Однако восполнение сосудистого русла несет риск перегрузки венозной системы. Это состояние перегрузки имеет потенциально вредные побочные эффекты, которые теперь хорошо установлены: внутричерепная гипертензия и делирий, трудности при отлучении от искусственной вентиляции легких и избыточная смертность при остром респираторном дистресс-синдроме, острая почечная недостаточность, острая застойная гепатопатия, внутрибрюшная гипертензия, снижение кишечной моторики или риск ишемии кишечника и бактериальной транслокации. Возможны также сердечные эффекты. Это объясняет теперь хорошо установленную статистическую связь между положительным балансом жидкости и избыточной смертностью.

Следовательно, введение жидкости должно быть тщательно обдумано и умеренно. С этой целью несколько авторов недавно предложили концепцию, известную как R.O.S.E., которая делит реанимацию на четыре различные фазы: фаза Реанимации, во время которой восполнение сосудистого русла, несомненно, необходимо; фаза Оптимизации, затем фаза Стабилизации, во время которой введение жидкости должно быть скорректировано для поддержания адекватной перфузии органов, избегая перегрузки жидкостью, и заключительная фаза Эвакуации, во время которой любой избыток жидкости должен быть устранен с помощью диуретиков или диализа. Другими словами, речь идет о нахождении правильного окна между введением противоядия и яда, перефразируя Парацельса. Рекомендации кампании Surviving Sepsis Campaign 2021 года учли это, предлагая, что «чтобы избежать чрезмерной и недостаточной реанимации, введение жидкости за пределами начальной фазы реанимации должно руководствоваться тщательным мониторингом объема и перфузии органов».

Оценка правильного количества восполнения сосудистого русла для введения сложна. В настоящее время доступны множественные тесты, будь то статические (вариация пульсового давления и др.) или динамические (тест с поднятием ног), инвазивные (непрерывное измерение сердечного выброса) или неинвазивные (эхокардиография), и их результаты могут направлять решение о продолжении или прекращении восполнения сосудистого русла. Однако, хотя эта оценка необходима, она сама по себе недостаточна, поскольку застойная сердечная недостаточность может сосуществовать с зависимостью от преднагрузки, как показано в недавнем исследовании.

Ультразвуковое исследование вен может обнаружить избыточное восполнение сосудистого русла. Следовательно, венозный застой следует оценивать одновременно. Как и прежде, для этой цели доступен широкий спектр инструментов, каждый со своими преимуществами и ограничениями. Клиницисты могут учитывать недавний медицинский анамнез, прибавку в весе, клиническое обнаружение отеков в нижних частях тела, инвазивное измерение центрального венозного давления, эхокардиографические измерения, биомаркеры крови и радиологическую визуализацию легких. Эти исследования, которые иногда утомительны, инвазивны и нединамичны, привели к разработке других инструментов для измерения венозного застоя, таких как ультразвуковое исследование основных вен: нижней полой вены, к которой подключены надпеченочные вены (и портальная венозная система через печень) и почечные вены, а также бедренные вены, среди прочих. Предварительные работы уже установили связь между специфическими паттернами этих венозных потоков и состоянием застоя.

Ценность ультразвукового исследования вен для обнаружения чрезмерного восполнения сосудистого русла мало оценивалась в общей популяции интенсивной терапии, особенно у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Наиболее комплексное исследование на сегодняшний день объединило несколько из этих паттернов (нижняя полая вена, надпеченочная вена, портальная вена и почечная вена) в единую шкалу, называемую VEXUS (Система градации ультразвукового исследования венозного избытка), с градацией от 0 до 3. Высокий балл был значимо связан с повышенным риском острой почечной недостаточности в анализируемой популяции кардиохирургических пациентов. Подобные результаты наблюдались после острого коронарного синдрома. Единственное небольшое исследование было проведено в общей популяции интенсивной терапии. Это исследование не оценивало конкретно VEXUS у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), состоянием, часто встречающимся в интенсивной терапии. ОРДС имеет несколько специфических характеристик, которые оправдывают анализ венозного застоя. С одной стороны, повреждение легких требует раннего выявления и лечения состояния застоя, признанного фактора риска респираторного ухудшения и избыточной смертности. С другой стороны, гипоксемия и ее лечение с помощью вентиляции с положительным давлением высокого давления могут вызвать острую правожелудочковую недостаточность, усугубляя венозный застой. Наконец, в случаях рефрактерной гипоксемии рекомендуется положение на животе Европейским обществом интенсивной терапии после публикации французского исследования PROSEVA. Возможность измерения венозного застоя с помощью VEXUS в положении на животе не оценивалась. Анализ бедренного венозного потока или даже подколенного венозного потока может быть полезен в этой ситуации.

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) ОБЗОР ОЖИДАЕМЫХ И ИЗВЕСТНЫХ ПРЕИМУЩЕСТВ И РИСКОВ: Процедура исследования состоит из ультразвукового исследования брюшных вен (нижняя полая вена, портальная вена, надпеченочная вена и почечная вена) для расчета балла VEXUS и ультразвукового исследования вен нижних конечностей (бедренная вена и подколенная вена). Эта процедура будет выполнена одновременно с кардиоультразвуковым исследованием (с использованием того же оборудования), которое является рутинным обследованием.

Это неинвазивное, не облучающее обследование, безопасность которого доказана. Следовательно, рисков, связанных с исследованием, нет.

Ожидаемая польза является коллективной:

• Определить распределение балла VEXUS среди пациентов в общей реанимации.
• Определить возможность измерения балла VEXUS в положении на животе.
• Определить динамику балла VEXUS в положении на животе.
• Определить корреляцию между баллом VEXUS и бедренным и подколенным венозным потоком.

Кроме того, используемый ультразвуковой протокол может позволить раннюю диагностику венозного тромбоза (надпеченочного, портального, почечного, бедренного или подколенного), тем самым способствуя улучшению ухода за пациентом.

• 3) ОПИСАНИЕ ИССЛЕДУЕМОЙ ПОПУЛЯЦИИ Все последовательные взрослые пациенты, поступившие в отделение терапевтической интенсивной терапии (Университетская больница Безансона, Безансон, ФРАНЦИЯ).
• 4) ССЫЛКИ НА НАУЧНУЮ ЛИТЕРАТУРУ: БИБЛИОГРАФИЯ См. поле «Цитаты» в модуле «Ссылки» записи.